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      医療法人綾正会かわべクリニック

      内科・緩和ケア内科・呼吸器内科

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【看取りの報告書】AAさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

AAさまのこと
終わりが良ければすべてよし。
~けれども、早期緩和ケア、希望を叶えるのは誰?~

[看取りの報告書]
いつもお世話になっております。
医療連携課よりご紹介いただきましたAA様についてご報告させていただきます。

ケアマネージャーさんより、「ここ数日でかなり弱っており、通院は困難な状態で場合によっては入院が必要かもしれないので往診をお願いしたいのですが可能ですか」と連絡を受け、貴院より早々に診療情報提供書をいただきました。

翌日に自宅に訪問したところ、AA様はすでに衰弱されておられ、予後は数日から1週間程度と予測される状態。
まずはこれまでの経過やAA様と奥さまの死生観を確認し、病院での医療、在宅での医療について説明いたしました。

そして、今の苦しみを取り除くための治療(フェンタニルテープなどの麻薬性鎮痛剤の開始)および環境の整備(介護用ベッド導入)を開始。
また、早々に訪れるであろうAA様の死を安心して受け入れられるように『看取りのパンフレット』をお渡しし、ゆっくりと説明させていただきました。

初対面の日につらい説明となりましたが、奥さまはご安心なさり、『自宅での看取り』をご希望。
それからは、毎日訪問して日々の体調の変化について説明し、不安の軽減に努めました。

春休み中という事もあり、おじいちゃん子であった新6年生のお孫さんが泊まり込み、一緒にケアの参加もしてくれて、穏やかな時間を過ごされているご様子でした。

そして初訪問から5日後、大勢のご家族に見守られる中、AAさまは安らかに永眠されました。

短い期間ではありましたが、住み慣れた自宅で穏やかな看取りのお手伝いが出来たことを嬉しく思います。
ご紹介ありがとうございました。
今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
前回の記事にも書かせていただいたように、初回訪問でご本人さまやご家族さま「このクリニックに任せよう」と感じていただく必要があります。
なぜなら、私たちと出逢う患者さま、ご家族さまには残された時間が短い方もいらっしゃるからです。

AA様の場合、現状を見たケアマネージャーさんから「かわべクリニックさん、何とか診てください!」と依頼がありました。
AA様の苦しみをキャッチしたケアマネージャーさんが私たちにバトンを繋いでくれた結果、出逢うことができました。

そして、初回訪問。
奥さまからお話を丁寧にお伺いすると、2週間前に主病院に駆け込んだところ、入院は出来ないと他病院を紹介され、そちらに入院したものの、入院生活に馴染めず退院。
その間、弱っていく夫と共に過ごしてきた時間がとても不安で辛かったと胸の内を明かしてくれました。

AA様は入院したくない、奥様は不安で今のままではどうしたらいいのかわからない。
誰かの支えが欲しい。
その想いを叶えるべく、身体的、精神的ケアを行い、最期までケアマネージャーさんと連携を取りつつ自宅で過ごす事ができました。

印象的だった場面は、終末期せん妄で手を挙げたり降ろしたりするAA様の手を、お孫さんがそっと握る…すると、明らかに顔が穏やかになる。
まさに“温もりというお薬”が与えられた瞬間でした。

その光景をみている奥さまは、
「おじいちゃん子だったから、この風景を怖がるかと思ったけど、違うのね。この時間を過ごす事は大切なのね。今日の塾は休もう」
とおっしゃいました。

そして、その日の昼食時、AA様は永遠の眠りに尽きました。

AA様が大好きだったお寿司の出前を頬張りながら涙するお孫さまの姿に、私達まで胸が熱くなりました。

誰かが誰かを支える。
それは、家族であったり、介護者であったり、地域の人であったり、我々医療者であったり、誰でもよいのです。

その人のために、その人の苦しみの解決のために手を取り合って繋がることで、最終的には穏やかな最期を迎えることができると、私は信じています。

【看取りの報告書 バックナンバー】
・Zさまのこと
・Yさまのこと
・Xさまのこと
・Wさまのこと
・Vさまのこと
・Uさまのこと
・Tさまのこと
・Sさまのこと
・Rさまのこと
・Qさまのこと
・Pさまのこと
・Oさまのこと
・Nさまのこと
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・Jさまのこと
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・Gさまのこと
・Fさまのこと
・Eさまのこと
・Dさまのこと
・Cさまのこと
・Bさまのこと
・Aさまのこと

初めが肝心 ~アナムネ聴取~
初回訪問で安心感を提供

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

私は、初回訪問を何よりも大切にしています。

自宅に他人を招き入れることを、想像してみてください。
片付けなきゃ、変な姿は見せられないなど気合いが入り、穏やかな気持ちではいられないものです。
でも私たちは、一度きりのお客様ではありません。
継続的にご自宅にお邪魔させていただくのです。
したがって、患者さまやご家族さまに、まずは安心感を提供しなければなりません。

在宅療養における医療は、「生活の中に医療や看護が存在」します。
私たちが介入することで、生活が大きく一変してしまってはいけないのです。

ただ介入によって、より穏やかな生活が送れることを保障する必要があります。

私は、初回訪問の終わりに「このクリニックに任せよう」と思ってもらえるように努めています。
「信頼関係の構築には時間をかけて」と言われることがありますが、私は時間ではないと考えています。
いかに、患者さま、家族さまの“懐に入るか”です。
そのためには、色々なイメージトレーニングをしてから訪問をします。

訪問の前には、病院からの診療情報提供書(紹介状)を読み、今までの治療の経過と現状の把握、看護サマリーからは看護上の問題を抽出。
ケアマネージャーからのフェイスシートでは家族構成だけでなく、自宅での生活状況を想像します。

退院後に自宅に戻られる方の場合は、症状はコントロールできているのか、入院前とADLが変化していないか、それに対応できる生活状況なのか、点滴を継続する場合は、生活スタイルの変更が必要か、など。

あらゆる考えられることは考えた上で、患者さまと直接お話をします。
これを「患者情報聴取」や「アナムネ(アナムネーゼ聴取)」と言いますが、それだけでなく、今何に困っているのか、それは医療的な問題なのか、看護的問題なのか、介護なのか…を「聴く」ようにします。
患者さまの苦しみと私が想像していた苦しみが一すると、患者さまは「わかってもらえた」と感じます。

そのために、大切なのは情報です。
よく、観察項目順、情報収集リストなどのチェックリスト順に患者さまに確認する医療者がいますが、それは患者さまの苦しみの抽出ではなく、医療者の安心のための確認になってしまっています。
ときには、詰問のようになってしまうことさえあります。
それでは信頼関係の構築には時間がかかってしまうのも当然です。
そのため、初めてのアナムネでコミュニケーションが取れず、「アナムネは苦手」と思う看護師も多くいるのではないでしょうか。

患者さまとの信頼関係の構築が円滑になるポイントは、多職種がその患者さまの苦しみについて共通理解を持つことです。

そのために、私たちと患者さま、そして医療者や介護者で幅広くコミュニケーションを行う必要があります。

まずは、医療と介護の両方に精通している私たち看護師が中心となって、多職種との連携を図る。
それこそが在宅ケアチームの各能力を発揮するために必要なことなのだと、私は考えています。

「相続とは?」司法書士 福村雄一先生の講演の一部をご紹介します。

東大阪プロジェクトの代表である司法書士の福村雄一先生が、東大阪市立東大阪医療センターの緩和ケア地域連携カンファレンスで行った講演の一部をご紹介します。

前回の第1回に引き続き、今回が第2回目となります。
まだ第1回をご覧になっていない方は、まずそちらからご覧ください。

みなさんこんにちは。
司法書士でエンドオブライフ・ケア援助士の福村雄一です。2回目のテーマは「相続とは?」です。
是非みなさんご自身に置き換えて考えてみてください。

相続とは、亡くなった人が生前に持っていた財産(一切の財産的権利義務)を家族や親族に引き継ぐことです。

相続を考える上でのポイントは3つです。
(1)どの財産が相続財産になるのか?
(2)誰が相続人になるのか?
(3)各相続人の相続分はどれくらいあるのか?

(1)どの財産が相続財産になるのか?
どの財産が相続財産になるでしょうか?
みなさんは、プラスの財産を想像しやすいと思います。
例えば、土地や建物といった不動産、車や時計などの動産、預貯金、現金、株などの有価証券です。
ですが、相続財産はプラスの財産だけではありません。
例えば、住宅ローンであるとか未払いの税金であるとか、相手方に支払いが必要となる義務も相続財産に含まれます。
プラスもマイナスも含めた財産をまるっと引き継ぐのが相続の特徴です。

(2)誰が相続人になるのか?
「誰が相続人になるか」という点はどうでしょうか?
相続人になるには、2つのルールがあります。

<1>まず、配偶者は常に相続人になるというルールです。
<2>配偶者以外の相続人は、3つの順位によって決まります。先の順位の者がいない場合に後ろの順位の者が相続人になります。
具体的には、第一順位が子、第二順位が直系尊属(父母、祖父母)、第三順位が兄弟姉妹です。

(3)各相続人の相続分はどれくらいあるのか?
各相続人の相続分はどれくらいあるでしょうか?
これにも3つのルールがあります。

<1>配偶者と第一順位の相続人が相続する場合は2分の1ずつです。
<2>配偶者と第二順位の相続人が相続する場合は、配偶者が3分の2、直系尊属が3分の1です。
<3>配偶者と第三順位の相続人が相続する場合は、配偶者が4分の3、兄弟姉妹が4分の1です。
※誰も相続人がいない場合は、最終的に国庫(国)に帰属します。

以上が相続のポイント3つです。

ここで、遺留分という制度にふれておきます。
今回のテーマである「遺言書」と関係があるからです。

遺言は、亡くなった方の最終意思を基に財産を引き継がせるものです。
例えば、愛人に全ての財産を遺贈するという遺言が残されていた場合を考えましょう。
遺言者の最終意思は最大限尊重されるべきですが、行き過ぎた相続を認めると残された相続人の生活に影響が出ます。

そこで、民法は、最低限の相続割合を相続人に権利として保証して、金銭を請求できるとしています。
権利ですので、相続人が主張しなければ相続に影響はありません。また、一定期間が経つと行使できなくなります。
厳密に言えば不正確ですが、具体的な遺留分は法定相続分の2分の1と押さえてください。
そして、兄弟姉妹が相続人になる場合、兄弟姉妹に遺留分がないというのもポイントです。

最後に、相続が始まった時の流れについてお伝えします。
相続が始まった後の財産の流れは、遺言があるかどうかによって変わります。
故人の最終意思を尊重するのが遺言ですから、遺言がある場合は、遺言に従って相続するのが原則です。遺言がトップバッターとして登場するわけです。
遺言がなければ、民法の定めた形で相続する(法定相続)か、相続人全員で話し合いがまとまるのであればまとまった内容で相続する(遺産分割協議)ことになります。

みなさんの周りで必ず相続は起きます。
自分の場合はどうなるか?を一度考えてみてはどうでしょうか。
それではまた次回お会いしましょう!

第21回布施緩和ケア研修会(オンライン)を開催しました。

8月22日(土)にオンラインにて、「第21回布施緩和ケア研修会」を開催しました。
新型コロナウイルス流行に伴い、オンラインでの研修会が増えゆく中、前回からの2か月間に試行錯誤を重ね、「Zoom×OBS×Power Point」※での開催となりました。
※全画面に資料のパワーポイントを表示し、左下に演者のライブ映像を表示する形

布施緩和ケア研修会は、講演と事例検討を組み合わせ、医師や看護師などの医療職に加え、介護職など多職種に門戸を広げています。
受講者は、医師11名、看護師26名、ケアマネージャー6名、薬剤師2名、保健師2名、その他、総勢58名。
医学生の参加もあり、この研修会が次世代の学ぶ機会にもなっていること、また更に広く周知されてきている印象を受けました。

この研修会の特徴は、毎回テーマに沿った講師を招いて緩和ケアについての基本的な知識を習得し、合わせて事例検討を行なうことで在宅緩和ケアの現場で直面する医療従事者の悩みに対して具体的な援助を実践するところにあります。

第21回となる今回は、「神経変性疾患の病態と治療 パーキンソン病を中心に」と題して、市立東大阪医療センター 神経内科 隅寿恵先生にご講演をいただきました。
代表的な変性疾患からパーキンソン病、進行性核上性麻痺、多系統萎縮症を挙げていただき、神経変性疾患の患者さまが安心して療養するには症候の特徴を理解することが有効であること、パーキンソン病の模擬患者さまを例に一般的な治療法からレボドパ空腸持続投与療法について、地域での療養を困難にするオフ以外の症状などのご説明と、最後に(非パーキンソン病)パーキンソン症候群の治療・療養のポイントのお話をうかがいました。

次に、市立東大阪医療センターMSWの元村友美さんより「実際に神経難病の在宅医療支援に関わっている病院の連携室から」と題し、情報提供をしていただきました。
退院支援の窓口となり何でも相談してもらえること、そして病院と在宅をつなぐ存在になりたいとの熱い想い、患者さまが少しでも前向きになってもらえるような関わりを行なっていることが伝わるお話をいただきました。

最後に、八尾徳洲会総合病院 看護師 松本静香さんより「退院支援から在宅へつなぐ」と題し、事例検討が行われました。
「具体的にどんな支援が必要か」や「あなたならどのようにお話しますか?」などの問いをチャット機能を用いて意見を共有したり、ブレイクアウトルームを使用して7名ほどのグループになり、話し合いを行なうなどの取り組みを行いました。
「退院支援は在宅をつなぐ役割、でも主役は在宅ケア。患者・家族の困りごとを聴く、そして、患者さんの支えになることが大切である」とまとめられました。

研修会終了後、参加者のみなさまの感想を拝読いたしました。
そのうちのいくつかを、こちらでもご紹介させていただきます。

・利用者さまに難病の方が増えてきました。
状態をみるためには病気の理解や知識が必要になります。
今回の研修にて神経変性疾患の症状や治療、入院から退院の支援と一連の経過を学ぶことが出来ました。
まだまだ分からない事もありますが、学べたことを実践で使えるよう振り返りたいと思います。ありがとうございました。(看護師)

・入院が短期化する中でじっくりと考えて選択をすることが難しい状態になっている中、患者さんや家族に寄り添い支援していく事の大切さについて改めて考える良い機会になりました。(看護師)

・今回、研修会もオンラインでの参加も初めてでした。オンラインが慣れていないので変に緊張してしまい、上手く意見交換できなかったことが心残りです。
研修内容はとてもわかりやすかったです。
私はほぼ病棟経験しかないので、患者さんが退院したその先のことをここまで細かく深く考えられていなかったなと感じました。
現在は外来で勤めているので、病棟経験を活かしつつ、他職種と連携して支援できるようになりたいと思いました。
研修会に参加させていただき、ありがとうございました。(看護師)

・進行には大満足です。
初めにドクターの講議があり、ソーシャルワーカーの方、看護師の方の講演の順で進められておられたので、会の構成がスムーズで私のような者でも理解ができました。(保険調剤薬局の店舗開発)

・神経筋疾患の概論、各論で病気の特徴を理解し、在宅医療への連携の実際、連携後の具体的な問題点という構成で充実した90分でした。
オンラインでのグループ討論は初めての経験で緊張もしましたが、簡潔かつスムーズな進行で貴重な知識を得ることが出来ました。
強いて言えば、神経筋疾患のレクチャー内容が予備知識がないとやや難しいかなとも感じました。(医師)

・チャットを使用することで自分の考えを整理しながら参加できた。
たくさんの人の意見が共有できると感じた。
グループワークの時間がもう少し足りないくらいで、まだしたいなと感じたことが丁度よかった。(看護師)

・準備の段階から当日の運用まで、色々と大変だったと思いますが、非常に勉強になりました。
東大阪の在宅医療がより良いものになると感じました。本当にありがとうございました。(医師)

また、下記のような建設的なご意見もいただけました。

・グループワークが短かった事、参加者全てがグループワークに参加できる様にできれば良いなと思います。(医師)

・学びの時間をありがとうございました。
最後の事例検討は足早で、不燃焼に終わってしまい残念でした。
もう5分位時間がいただけたら有り難かったでしょうか。
一事例目の回答をチャットに記入したのですが、気づいていただけなかったようです。
二事例目の回答に埋もれてしまったかもしれず、次回は記入の仕方を工夫したいと思います(『一事例目の回答』と頭に一言付ける)。(看護師)

東大阪プロジェクト
出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える
~穏やかなエンディングをみんなで~

今後も研修会を定期的に行ってまいります。
ぜひ、ご参加ください。

【特別回ELC東大阪学習会(オンライン)】
日時:9/12(土)18:00~19:30
定員:15名程度
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
タイトル:反復と沈黙でコミュニケーションは続く
~苦しんでいる人は、自分の苦しみをわかってくれる人がいると嬉しい~
大阪国際がんセンター腫瘍皮膚科 大江秀一先生が講師を務めます。
詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/2752515368371449/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【第9回ELC東大阪学習会(オンライン)】
日時:9/24(木)18:00~19:30
定員:15名程度
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
タイトル:苦しみ人へ関わるための“聴く力”
~反復・沈黙・問いかけ、そして支えるために~
当クリニック看護師川邉綾香が講師を務めます。
詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/3122127221197041/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

※第7回、第8回の続きとなるため、「反復・沈黙」についての復習が必要になります。
復習用のビデオを作成しました(約15分)。
是非ご覧いただき、第9回にご参加ください!

【第22回布施緩和ケア研修会・総会(オンライン)】
日時:10/24(土)18:00~20:00
定員:100名
対象:医療福祉、介護関係(地域制限はありません)
タイトル:コロナ禍における地域での看取り支援
~ACP 決めた内容 誰がする~
エンドオブライフ・ケア協会 小澤竹俊 先生に基調講演して頂けることになりました。
詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/2654053784864315/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【第1回縁起でもない話をしよう会@東大阪】
日時:11/14(土)18:00~20:00
定員:20名
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
タイトル:未定
東大阪プロジェクト代表 福村雄一先生が話題提供を行ないます。

【看取りの報告書】Zさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

Zさまのこと
~母と娘、それぞれの苦しみ…
希望を支えると決めたあとの世界~

[看取りの報告書]
いつもお世話になっております。
ご紹介いただきましたZさまについてご報告させていただきます。

在宅介入当初は、診察時は常に泣きながら「長生きはしたくない、病院には行きたくない、何でこんな病気になったの」と、精神的に不安定な面が強くありました。
先生にも薬物調整等のご教授いただきき、精神面での安定を図りました。
次第に精神面での落ち着きと共に身体的な改善も認められ、経腸栄養ではなく経口摂取での栄養管理が出来て腸瘻の抜去が可能となり、Zさま、またご家族さまにとって安定された療養生活となりました。

しかし娘さまにとっては、再発している状況にも関わらず、母であるZさまの希望である「治療を受けたくない、病院に行きたくない」を叶えることが本当にいいのか…。
迷い、涙される事もありました。
Zさまと家族さまとで何度も話し合い、残された時間を楽しんで過ごすと決めてからは、Zさまの体調の許す限り、ウインドウショッピングや映画鑑賞、物産展など、充実した時間を過ごされていました。

今年に入り、急速な腫瘍の増大、体重減少がありました。
Zさまは私たちに悟られたくないと、診察時に腹部を隠される仕草が見受けられるようになりました。
そして、「痛くないように苦しくないように眠っていたい」とZさまの意志を尊重し、診察・薬物療法にて緩和を図りました。
そして、大勢のご家族さまに見守られる中、安らかに永眠されました。

約2年という長きに渡り、Z家の愛情溢れる家族関係を見守らせていただけたことは私たちの宝となりました。
この度は、ご紹介ありがとうございました。
今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]

ある日、自宅の壁に掛かっていた表彰状を見て!というZさま。
それは、Zさまの誕生日の日に娘さまが書かれた感謝状でした。

人は誰かを失うことを恐れます。
一方で、抵抗できない現実に対して、解放されたいとも思うこともあります。

Zさまは「治らない病気であれば、治療したくない。家で家族と過ごしたい」という気持ちが強く、娘さまにとっては、「一日でも長く母には生きて欲しい。」「でも『病院に行きたくない、入院したくない、家にいたい』という母の気持ちも理解したい。」
母と娘、それぞれの苦しみ…それをどのように支えていくのか、それはまた私たちの苦しみでもありました。

話し合いを重ね、Zさまの「日々を穏やかに過ごすこと」の希望があり、娘さまも「泣いている母を見るのは悲しい」と気持ちを吐露。
家族みんなで見つけた答えが、「症状緩和をしつつ、行きたい所に行き、食べたい物を食べ、自由に過ごすこと」となりました。

穏やかな気持ちになったある日、Zさまの誕生日に娘さまが贈った感謝状。
ここには娘さまの母への感謝の気持ちだけではなく、娘さまがこれからの母との付き合い方の覚悟のようなものが伝わるってきました。

人は、ただ苦しむのではない。
その苦しみから得られるものがある。
あの日から壁に掛けられていた感謝状が、Zさま、そしてご家族さまの支えとなっていたように強く感じました。

【看取りの報告書 バックナンバー】
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