看護記録（SOAP）を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録（SOAP）の実践例を紹介するこのシリーズ。
第１回「今日の看護の目的は何!?」、
第２回「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！」
第３回「実施内容は“O”じゃないんです！」
第４回「もっとアセスメントを深めなさい！」
に続き、
最終回となる第５回は「初回訪問で見えてくる患者さま像」がテーマです。

初回訪問で得られる情報は多いので、あれやこれやと色々書いても混乱してしまいます。
事前に病院からの診療情報提供書（紹介状）に目を通し、今までの治療の経過と現状を把握しましょう。
ケアマネージャーからのフェイスシートで、は家族構成だけでなく、自宅での生活状況を想像します。
そして改めて、今何に困っているのか、それは医療的な問題なのか、看護的問題なのか、介護なのか…。
まずは「聴く」ことが大切です。

記録を書く上での“あるある”ですが、聞いた順に記載してしまい整理整頓できていない記録をよく目にします。
患者さまによっては、痛みの話をしていたかと思えば食事の話になり、また痛みの話に戻ったり、とさまざまです。
記録の中では、患者さまらしさを残しつつ、要点をまとめて記載する力が求められます。

初回訪問では特に、今後に繋げる記録として、初対面だからこそ見える感想・見解を書くことが大切です。
今回、同じ情報を持って訪問した二人の看護師。
どちらの方がわかりやすいか、歴然ではありませんか？
それだけ、五感によって得た情報を共有するのは難しいことなのです。

【看護記録（SOAP）が書けないあなたに！事例を通して学ぶ】
（１）今日の看護の目的は何!?
（２）抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！
（３）実施内容はOじゃないんです！
（４）もっとアセスメントを深めなさい！
（５）初回訪問で見えてくる患者さま像