こんにちは。看護師の川邉綾香です。

看護記録（SOAP）を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録（SOAP）の実践例を紹介するこのシリーズ。
第１回「今日の看護の目的は何!?」、
第２回「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！」
第３回「実施内容は“O”じゃないんです！」
に続き、
第４回は「もっとアセスメントを深めなさい！」がテーマです。

看護記録を記載するときに一番重要な部分は「A：アセスメント」です。
アセスメントをしっかりとしないと、看護計画は立案できません。
看護計画がなければ、結果・評価ができないため、患者さまの状態が良いのか、悪いのか、何が問題なのか、わからなくなってしまいます。

アセスメントの第一歩は、「今の患者さま状態・状況がどうなのか？」と考えること。
Dさまの場合、今の問題は、直腸がんによる癌性疼痛がある！です。
疼痛コントロールが問題ないかのについて、具体的なアセスメントを書く。
そして、そのアセスメントの根拠となった「S：主観的データ」と「O:客観的データ」を記載すると記録としては完成します。

また、排便コントロールも重要です。
重要と思う理由、つまり「A：アセスメント」を行い、どのような対処をするのか。
つまり、「P：看護プラン」が想定できれば、あとはそれに紐づく「S：主観的データ」と「O:客観的データ」を継ぎ足して、文章を肉付けするだけなのです。
「～していく必要がある」と看護プランが記載されていることがありますが、より具体的にどのようにするのかを書いておくことで、継続看護にも繋がります。

看護記録のなかで重要となるのは、「A：アセスメント」と「P：看護プラン」。
この2点が、看護師が「何を考え、何をしたのか」を証明する重要な部分であり、看護師として技術力や知識力がものをいう部分になります！

いつもお伝えしていますが…
記載後、もう一度読み直し作業を行なってみてください。
本当に、自分の書いた文章が相手に読み易いものなのか、誤字脱字はないか、確認する習慣をつけるとよいでしょう。

【看護記録（SOAP）が書けないあなたに！事例を通して学ぶ】
（１）今日の看護の目的は何!?
（２）抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！
（３）実施内容はOじゃないんです！
（４）もっとアセスメントを深めなさい！
（５）初回訪問で見えてくる患者像(Coming Soon)