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      医療法人綾正会かわべクリニック

      内科・緩和ケア内科・呼吸器内科

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地域連携×緩和ケア講演会 を開催しました。

令和4年4月23日(土)に、オンラインにて「地域連携×緩和ケア講演会」を開催しました。
日本臓器製薬(株)さまの協力のもと、多くの地域連携に関わる職種の皆さまにお声かけいただき、受講者は、医師・歯科医師15名、看護師73名、薬剤師16名、歯科衛生士3名、管理栄養士71名、栄養士6名、介護支援専門員7名、社会福祉士5名、大学生18名など、総勢297名でした。

300名近い方にご参加いただけましたのも、主催の日本臓器製薬(株)さま、アルフレッサ(株)さまのおかげです。
本当にありがとうございました。

以前からお伝えしておりますように、東大阪プロジェクトにおける講演会・研修会は、医師や看護師などの医療職に加え、介護職など多職種に門戸を広げています。
今回も、過去のアンケートにて「司会進行も良くて、退屈感なく興味深く視聴できました」と好評をいただいている、東大阪プロジェクト代表福村雄一先生(司法書士)に司会を担当していただきました。

また年度始めの忙しい週末にも関わらず、多くの方にご参加いただけたのは、「地域連携」への関心の高さではないかと感じております。
ご参加いただいたみなさま、本当にありがとうございました。

第一部では、大阪南医療センター緩和ケアセンター部長である上島成也先生に務めていただき、「緩和ケアになくてはならない地域連携について」と題し、基調講演をいただきました。


※クリックするとPDFをご覧いただけます。


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上島先生がお話しされた
「人生最大のゴールを人生最善のゴールへ。医療全般、何事においても、人と人とのつながりが重要。」
今までで一番の質問(Q&Aへの記載)をいただけたのは、参加者の皆さんの地域連携への熱い想い・期待だと捉えています。
是非、動画をご覧ください!

第二部は、「つながなくてはならないACP・納得・選択〜豊かに生ききるために〜」をテーマに、三人の看護師がお話を紡いでくださいました。

第一題は、「最期は病院で迎えたい〜ACPをつないだ物語」と題して、若草第一病院緩和ケア認定看護師 山本直美さんにお話いただきました。


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第二題は、「納得、失意の底から紡ぎ出された新しい物語」と題して、ハートウェーブ訪問看護リハビリステーション看護師 深谷時子さんにお話いただきました。


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第三題は、「何度も話し合い、選択しながら生ききった患者の物語」と題して、訪問看護ステーションリール看護師 北村愛美さんにお話いただきました。


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最後に座長としてのまとめを、かわべクリニック看護師 川邉綾香が行いました。


※クリックすると動画をご覧いただけます。

各々、見応えのある動画となっています。
配布資料(PDF)とともに、是非ご覧ください!

研修会終了後に、参加者のみなさまからいただきました多数のアンケートをいただきました。

いただいたご意見の一部をご紹介させていただきます。

<地域連携について>
・これからの緩和ケア病棟の役割や地域連携に必要なことのヒント、地域連携に必要な顔の 見える関係作りと人と人のつながりが患者を支えるために大事なことだと学びました。
緩和ケア病棟の中からでは見えない情報を提供していただき、今後のケアにつなげたいと思いました。

・地域連携室勤務の看護師です。地域連携がテーマであり大変興味がありました。
病院と、地域をつなぐ、顔の見える関係に私も力を注ぎたいです。

・在宅医療現場の、患者さんの多様性を少し実感できたと思います。地域連携で患者さんを ケアしてゆくには、疼痛緩和が大切な条件になっていることを改めて認識しました。
あと、患者さんから見て、地域連携のチームにどのようなイメージを抱かれやすいのか、そのあたりを知りたいとも思いました。

・緩和ケアと多職種連携などについて、とてもわかりやすい内容だったと感じました。
今後 は更に家族の悲嘆への影響だったり、家族を持たない単身高齢者が増えた場合の地域連携 のあり方なども深めていきたいと思いました。ありがとうございました。

<研修会全般>
・上島先生のお話を聞いて大変驚きました。医師のお立場の人、病院の先生から地域連携の 必要なことは「顔の見える関係」「人と人の繋がり」が大切と伺い大変感銘を受けました。
介護保険制度の始まりは確か超高齢社会における医療費の増大を抑えるために新たな制度 の創設であったと思います。
その「高齢者の問題」が今や、地域社会の問題に、さらには各人に「生きる事、死ぬこと」を考えさえ、そして限定された医療・福祉・介護における地域 連携のこととはいえ「人と人の繋がりが」大切であるとの提言に、陣頭に立つ方の発言次第 でこの社会は変わっていくのではないかなと、大変希望の持てた研修会でした。
有難うございました。

・上島先生のような考え方を持っている病院医師が増えて欲しいです。

・主役は患者・家族であること。そこを忘れずに関わっていきたいなと感じました。

・今回の研修で話し合われた内容がより医療介護全体に広がっていくことを望みます、また 自分も学べたことを活かしていきます。

・前回も感動的な研修会でしたが、今回も温かい会、そしてまた頑張ろうと思える研修会で した。ありがとうございました。

・素敵な物語をたくさんありがとうございました。緩和ケアっていいですね。深い人間力を 培えるよう精進したいと思います!
・とても統制のとれた秀逸な研修会だったと思います。
ご講演の全てが聞き易い音声で良 かったと思います。地域で支援するとき、なかなか、“手を貸さないこと・・・待つこと!! ” が出来なくなってきていると思っています。
“Not Doing!! Just Being!! が肝要と思うのですが、実践するのはなかなかハードルが高いと思っています。反省!!

すべてのご感想はこちら
<地域連携について>
・これからの緩和ケア病棟の役割や地域連携に必要なことのヒント、地域連携に必要な顔の見える関係作りと人と人のつながりが患者を支えるために大事なことだと学びました。緩和ケア病棟の中からでは見えない情報を提供していただき、今後のケアにつなげたいと思いました。

・地域連携室勤務の看護師です。地域連携がテーマであり大変興味がありました。病院と、地域をつなぐ、顔の見える関係に私も力を注ぎたいです。

・地域医療連携室の役割について改めて考える良い機会になりました。

・患者さんの思いを繋ぐことができるように、病院と地域との連携がとても重要だと改めて感じました。

・緩和ケアと地域連携の大切さがよくわかりました。

・事例があったので地域との連携がとてもわかりやすかった。

・自己決定支援、医療の現場だけではなく健康な時からも必要と感じております。今後地域にもちかえりたいと思います。本当にありがとうございました!

・地域において多職種で患者さん、ご家族への支援が細やかになされていることを知ることができました。ありがとうございます。

・人と人とのつながりの大切さを改めて感じました。

・在宅医療現場の、患者さんの多様性を少し実感できたと思います。地域連携で患者さんをケアしてゆくには、疼痛緩和が大切な条件になっていることを改めて認識しました。あと、患者さんから見て、地域連携のチームにどのようなイメージを抱かれやすいのか、そのあたりを知りたいとも思いました。

・顔の見える関係でいれるようにしていきたいと思いました。

・緩和ケアと多職種連携などについて、とてもわかりやすい内容だったと感じました。今後は更に家族の悲嘆への影響だったり、家族を持たない単身高齢者が増えた場合の地域連携のあり方なども深めていきたいと思いました。ありがとうございました。
・地域連携には、とにかく顔の見える関係作りが大切であることを、改めて勉強させていただきました。

・地域連携に薬剤師ももっと積極的にかかわりたいと思いました。

・病院と在宅間での実際の連携のあり方を聞けたのが興味深かった。

・地域で緩和ケア・在宅医療に関わる方々が様々な場面で、本人、家族がどうしたいかや生きざまを大切にして活動していることに支援の原点・支柱を確認することができました。ありがとうございました。

・人生の有り様をその方の物語として詳細にお話いたたき感銘を受けました。また、連携の極意は感謝しながら皆でケアをつなげることと理解しました。本来のケアのあり方を振り返る機会になりました。ありがとうございました。

・地域連携の重要性を感じて日々働いています。病院や訪問看護師の先生方の事例を聞けて、大変参考になりました。

・丁寧なかかわりや連携状況の共有や振り返りの大切さを再確認する機会となりました。コロナ禍の影響や高齢化率増加など緩和ケアで丁寧にかかわることが難しい多忙な現場の限界もある中でインフォーマル含めた地域連携の工夫や課題オンラインITなど活用の実際などがあれば伺いたかったと思いました。ご多忙な中準備、実施大変な中での開催ありがとうございました。

・退院時の連携がわかりやすかったです。

・私も訪問看護師として地域連携を大事にしています。自分のやっていることは間違ってなかったと確認できてよかったです。

<研修会全般>
・上島先生のお話を聞いて大変驚きました。医師のお立場の人、病院の先生から地域連携の必要なことは「顔の見える関係」「人と人の繋がり」が大切と伺い大変感銘を受けました。介護保険制度の始まりは確か超高齢社会における医療費の増大を抑えるために新たな制度の創設であったと思います。その「高齢者の問題」が今や、地域社会の問題に、さらには各人に「生きる事、死ぬこと」を考えさえ、そして限定された医療・福祉・介護における地域連携のこととはいえ「人と人の繋がりが」大切であるとの提言に、陣頭に立つ方の発言次第でこの社会は変わっていくのではないかなと、大変希望の持てた研修会でした。有難うございました。

・上島先生のような考え方を持っている病院医師が増えて欲しいです。

・主役は患者・家族であること。そこを忘れずに関わっていきたいなと感じました。

・今回の研修で話し合われた内容がより医療介護全体に広がっていくことを望みます、また自分も学べたことを活かしていきます。

・前回も感動的な研修会でしたが、今回も温かい会、そしてまた頑張ろうと思える研修会でした。ありがとうございました。

・素敵な物語をたくさんありがとうございました。緩和ケアっていいですね。深い人間力を培えるよう精進したいと思います!

・実際の現場でのことを話してくださるので想像もしやすく理解しやすかったです。

・医学の専門用語は難しかったですが、それぞれの皆さんが当事者第一で関わっておられることに感銘を受けました。

・内容も深く、以前に比べて緩和医療の病院から在宅への引き継ぎがスムーズになってきつつあると感じました。

・退院後の患者様がどのように過ごされているのか在宅側と情報交換を行いたいと思いました。それは、逆に在宅側でも同じ思いでおられるのかなとも思いました。

・実例での講演会であり、在宅での多職種連携の大切さ、他事業所での本人及び家族への関わり方についての実際を知ることができました。

・今後に活かせる内容で良かった。もっとコミュニケーションの仕方について学びたいと思った。

・語られる物語をどのように聴くか、とても学びになりました。ありがとうございました。地域連携のテーマであったのでソーシャルワーカーが登壇して欲しかったなとも、ソーシャルワーカーの立場で感じました。

・皆さんの患者さんに対する優しい思いが良く伝わりました。終末ケアは、患者さんの思いを聴いて寄り添うことが一番だと思います。

・貴重な講義、ありがとうございました。今回、一緒に末期がんの方に関わる中で、他職種連携の重要性と何よりもご本人様の思い、家族様の思いに寄り添いたいと思いました。

・とても参考になりました。研修会途中で自身の看護の場面を振り返っていました。患者の思いはどうなのか、患者を主語にして看護や振り返りをしているのかなどを。また、大切なキーワードが研修会の中でたくさんあり勉強になりました。そのうち強く心に残ったのが①看護師は患者さんが苦しいとか話された時に説明しようとしがちである②患者の納得を得る、の2つでした。このことを気にしながら看護をしていきたいと思います。ありがとうございました。

・事例を交えてのお話が中心でしたので、心に残る研修会でした。上島先生はいつも通りユーモアであふれていました。

・とても有意義な研修でした!人と人のか代わり、地域連絡は顔のみえる関係が、とても大事と改めて感じました!

・とてもわかりやすく納得でき、共感できる内容でした。

・現在休職中ですが長期に高齢者施設で勤務した私にとってとても必要な大切な内容でした。

・患者さんの質問に答えを出す必要はない、寄り添って傾聴することが最善のゴ—ルに導ける、と実感しました。

・本日は参加させていただきましてありがとうございました。患者さんに寄り添った先生の声、看護師さん達の声を聞くことができ大変勉強になりました。患者さんのお気持ちを大切にされ、取り組まれている姿にとても感銘を受けました。質問に出てきた「薬以外の緩和方法」についてご回答で足湯をしたり、クッションを心地よい物に変える、背中をなでる等のご回答があり、皆さんの関心が高いのだと感じました。私はタッチセラピストとしてお役に立てる事がまだまだたくさんあるのだと確信いたしました。タッチケアは医療ではありませんが、患者さんがお望みになればお心に寄り添い「安心する、落ち着く」などの穏やかさの提供ができるもので、必要としている患者さんやそのご家族(ご家族が患者さんにタッチケアをすることも含め)がいらっしゃるのではないか?と思いました。その点を踏まえて「多職種連携」について考える大変よいきっかけを本日はいただいたと感じております。タッチセラピストとして私ができることの幅を広げて、模索していきたいと思います。本日はありがとうございました。

・大変貴重なご講演有難うございました。具体的な事例のご紹介が多くあり、実際の現場でのケアがとても良く分かり本当に実りのある研修会でした。私は大阪市○区で訪問看護師をしています。とてもタイムリーなことに今朝、担当の患者様の旅立ちを見送ったところでした。行ったケアを振り返りながら参加させて頂きました。患者様のケアには必ず人と人の繋がりがあります。今まで以上に患者様ご家族様の想いに耳を傾けてサポートしていきたいと思いました。本当にありがとうございました。

・昨年、家族の立場で在宅ケアを経験した事を思い出しました。その経験を活かし繋いで行きたいと思いました。

・やはり緩和ケアに関与される皆様は懐が深い!大好きです。私も看取られるときはぜひお願いしたいと思います。

・患者さんの想いを大切にしてどのように動けばいいのか、どのように関わればいいのかを聞くことができて良かったです。

・介護の視点からも学ぶ事がたくさんあり、大変ためになりました。

・日々悩んでいた事が、今回の研修でとても参考になりました。シンプルなことですが、大切なことを学ばせて頂きました。ありがとうございました。

・緩和ケアは何度聞いてもその都度勉強になります。後悔しないように日々大切に過ごしたいと思います。

・どの講演も患者さん主体の関わりを通してその人らしさがよくわかる物語ばかりでした。患者さんの数だけ学ばせていただくことがあり、日々それを意識して気づくこと、継続することが大切だと思いました。

・事例紹介のように、利用者、家族思いに寄り添い連携強化する事で、良い終焉が迎えるようにかかわって行きたいと思います。

・現在、診療所看護師として在宅医療に携わる中でがん患者に携わることが多くなってきています。緩和ケアはこれまでホスピスに入院するもの、医師が麻薬を使うものという固定概念がありましたが、入退院を繰り返したり、ご本人と家族との思いが揺れ動いたり様々な場面に遭遇します。そんな時いつも主役は患者であることをわすれてはいけないと再認識することができました。そのためには、病院との連携やフィードバックが大切であることも学びました。どんなにつらい状況、や悲嘆するような絶望的なくるしい状況の中でも、喜びや希望を見いだせることができます。その思いに寄り添うためにも今後病院とも積極的に連携を取りたいと思いました。

・初めて参加させて頂きました。全ての講義を興味深く聴かせて頂きました。中でも深谷先生の対話の重要性や利用者さんが「納得」することの大切さを学びました。

・参加することで、緩和ケア病棟勤務とはいうものの聴くことや訴えの奥にある思いを理解できてないことに気づかせてもらえる。

・本人の思いを大切に寄り添う事が大事だと思っていても困難な場合もありますが、何度でも調整し、連携し諦めずに関わることが大切だと改めてわかりました。良い学びができました、ありがとうございました。

・緩和ケアに対する上島先生や、シンポジストの方々の熱い思いが伝わってきて、刺激になりました。それぞれの立場でお話しされていても、主語は患者、家族という点で共通しており、忘れてはいけない大事なポイントである事を再確認しました。

・とても統制のとれた秀逸な研修会だったと思います。 ご講演の全てが聞き易い音声で良かったと思います。地域で支援するとき、なかなか、“手を貸さないこと・・・待つこと!! ”が出来なくなってきていると思っています。“Not Doing!! Just Being!! が肝要と思うのですが、実践するのはなかなかハードルが高いと思っています。反省!!

・初めて参加しましたが、とても分かりやすく、具体的で役立つお話しでした。患者さんの在宅でのリアルを細やかにエピソードでお伝えする、顔の見える関係、ひもとき話たくなる雰囲気の大切さ、などの言葉が印象的でした。とても勉強になりました。ありがとうございます。

・深谷先生のお話に感動しました。

・地域に根付いた緩和ケア活動並びに学習をしていることに感心しました。
・他職種の講演で知らなかったことが発見できました。

・外来勤務で毎日どうすることも出来ない患者さんに悩んでいたところでした!皆様と一緒に居たならば、私の関わった人たちも納得の死を迎えられたのでは?と泣きながら講演拝聴しておりました。一人の力ではどうすることも出来ないけど、少しずつ周りに声をかけながら、輪を作って行けたらと‼️本当に素敵な講演でした!ありがとうございました。

・在宅医療が進む中、在宅の皆様の暖かい看護が病院から患者を送り出す看護師としてとても大きな背中を押してもらえる研修でした。ありがとうございました。

・今回は医師と看護師の方々のみでしたので診療帯同している事務や事務長など現場の事務として何が出来るかの考えるきっかけにはなりました。皆さんのような医師や看護師の方々ばかりではないので、皆さんのような連携を真剣に考えて頂ける方が増えるといいと思います。

・長めでしたが、濃い内容でした。在宅との連携に参考になりました。

・もやもやしていたケアの部分が全部ではありませんが、すっきりしました。

・いつも楽しみに参加させていただいています。訪問診療の看護師として地域連携とは連絡を密にすることで、スムーズに移行できるように思えます。退院カンファレンスは顔の見える関係性を築く上で安心感とチームワークが構築しやすいです。あくまでも私達は、伴走者その役割を担う一員として、寄り添う役割になれたらと、日々の仕事に関わっていきたいです。ありがとうございました。

・癌患者さんのターミナルケアを担当したことはありませんが、非常に関心のあることです。患者さん一人一人思いが異なり、その思いを叶えてあげようとされている皆さんの姿勢に、よい勉強をさせていただきました。

・現場の経験を圏域を越えて共有できる場になっており、スタッフの力になります。工夫されているポイント等伺えるので、日々のケアを客観的に振り返る機会にもなって、よかった。

・実践に役立つとても興味深い内容でした。シンポジウムの中でのディスカッションも大変勉強になりました。ありがとうございました。

・終末期の医療に関る医療従事者の方々に感謝を申し上げたいです。

・在宅で患者さんとご家族を支える大切さが伝わりました。

・麻薬について十分な知識を持つこと、看護の大きな役割である「患者や、家族の想いに寄り添うこと」の大切さを改めて感じた。

・患者とそのご家族中心に考えていくということを改めて認識いたしました。

・終末期医療について改めて考えるきっかけとなりました。大変勉強になりました。
とても勉強になりました。ありがとうございました

・毎回とても有意義な時間を共有させていただきありがとうございます。毎回思うことは一人一人のケースをとても大切にされていること、その一人一人のケースの振り返りをしっかりされているということです。忙しい日々の中で大切にされていることをしっかりまとめられていて素晴らしかったです。この日々の積み重ねを形にすることが今の自分の課題でありますが、今後もこの研修に参加させていただきながら前向きにがんばりたいと思います。

・化学療法室担当なので大変参考になった研修でした。

<多くのご意見(まとめています)>
・司会進行も良くて、退屈感なく興味深く視聴できました。

・配慮を感じる学びの会。

・事例中心で身近に感じた。

・事例が沢山あったので、とても参考になりました。

・様々な症例を聞くことができてよかった。

・具体的な症例もあり、とてもわかりやすく説明していただき、とても勉強になりました。

・身近なテーマで実際のお話を聴くことができよかったと思います。

・大変具体的な例などで理解出来ました。

・非常に心温まる関わりをされていると思った。

また、下記のような建設的なご意見もいただけました。

・長かったです。連携なのでハブとなるケアマネジャーから話を聞きたかった。

・良かったが、ペインコントロールの薬についてもう少し取り上げてほしい。

・シンポジウムというより事例紹介という印象、より具体的な問題点や課題の抽出、それに対する解決策や提案などかあれば良かったと思います。

・地連の意図が分かりにくかったです。

・顔の見える関係には会場に出向くことも必要。

・盛りだくさんでしたので、たくさんお話しが聞けて良かったのですが、もう少し詳しくお 話しが聞きたいな・・・とも感じました。

・医療従事者側の家庭の御理解、コミュニケーションは出来ているでしょうか?

東大阪プロジェクト
出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える
~穏やかなエンディングをみんなで~

今後も研修会を定期的に行ってまいります。
ぜひ、ご参加ください。

【今週の東大阪プロジェクト】
東大阪プロジェクトの活動の一部をご紹介させていただきます

>>今週ご紹介する動画<<
【褥瘡治療の連携@第3回在宅褥瘡ケアセミナー】

在宅治療において、褥瘡は避けられない課題でもあります。
看護師はさらなるスキルアップを図り、医師からの指示を待つのではなく積極的に自らがアセスメントし、治療のプランニングができるようにならないといけない、と強く思いました。

医療職でない方にも参考になります。
是非、ご覧ください!

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【看取りの報告書】AUさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

AUさまのこと
~自然な看取りとは何か~説明し続ける大切さ、そして、みんなで考え、選ぶ

いつもお世話になっております。AUさまについてご報告させていただきます。
お婿さまがクリニックのホームページをご覧になり、当クリニックの訪問診療を希望すると連絡が入りました。

すでに在宅医の介入はあったものの、24時間対応でないこと、緊急時の対応が手薄であることなどの不安があり、当クリニックに変更したいとのことで、初回訪問させていただきました。

AUさまご本人とご家族さまに一番の懸念点をお伺いしたところ、点滴後の排痰の増量、下肢浮腫の増強、そして「動けないこと」でした。
同時点で、一日500ml以上の水分摂取が確保されていたことから、点滴のデメリットを説明のうえ中止に。
拘束となる持続皮下注も、同日貼付剤に変更としました。

3日後の診察時には、「痰もなくなり、浮腫みも消えました。点滴がないので動けます。」と満面の笑みで迎えてくださるほどになりました。
その後も数日間は食事摂取も可能となり、一日30分間のリハビリも継続されました。

しかし、病状の進行とともに臥床時間が長くなり、再び飲水も不可に。
それでも点滴をしない自然な形でのお看取りを希望されており、その意に応える形としました。

そこから何と1週間…AUさまの強さに、娘さまやご家族さまだけでなく、私たちも驚かされるほどでした。
とても穏やかな時間を過ごし、娘さま、ご家族さまに見守られる中、安らかに永眠されました。

このAUさまの看取りを通じて、6歳のお孫さまが「将来看護師さんになりたい。かわべクリニックで働きたい」と言っていただけたのが、私たちの今後の糧となります。

この度は、ご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
みなさんは、最期の時、点滴に繋がれていたいですか?
私は、出来るだけ自然に逝きたいと思っています。
では、自然な旅立ちとはどのようなものなのか、想像できるでしょうか?

患者さまや家族にとって、点滴をしないことは「生きることを諦める」ことだと思っているような印象を受けます。
でも、実際はどうなのでしょうか?

私は、『病院では点滴量を最小限に、そして、在宅では点滴を行わない』という考え方が広まっていけば、穏やかな最期となるのではないか、と考えます。

ゆうの森 永井康徳先生も著書の中で、「楽な最期」とは枯れるように逝くことであり、終末期の患者さんへの点滴は極力しないようにしている、と述べられています。

日々の訪問診療でも、ご家族さまから、
「食べていません。飲んでいません。大丈夫ですか?点滴してもらえませんか?」
と言われます。

クリニックでは、まずご家族さまの想いをしっかりと聴いた上で、
「亡くなる1週間ほど前になると、人の身体はもう水分や栄養を処理できなくなくなります。
点滴や胃ろうから無理矢理、身体に水分や栄養を入れない方が本人は楽ですよ」
と説明します。
この説明をすれば、ほとんどの場合は理解していただけます。

最期の1週間を意識することは、「いつか亡くなること」にしっかりと向き合うことでもあり、余命をきちんと意識することにつながります。
そして、点滴量を最小限にした終末期が一般的になれば、病院から退院して自宅に戻り、我が家で最後の時間を過ごす人々も増えていくはずです。

亡くなる最後のときまで点滴をし続けるのではなく、治せない事実や死にしっかりと向き合って、「亡くなる前の最期の1週間は点滴をしない方が楽」という意識が広く一般にも広がっていけば、看取りのあり方も変わるのではないでしょうか。

実際にAUさまから
「先生、点滴をやめたら生きることを諦めることと思っていた。
でも、昨日、先生から点滴するデメリットを聞いて、私考えたの。
点滴をすると足が浮腫んで歩きにくい、点滴をすると痰が増える…。
だから今日の点滴はいらない」
と言われ、以降、点滴を希望することはありませんでした。
脱水傾向の方が身体が楽なことを、患者さま自身がわかっているのです。

大切なことは、終末期において、点滴をしない方が楽であることを、何度も丁寧に説明し続けることです。
「点滴をしないことの説明」ほど、難しいものはありません。
でも、患者さまにとって、「点滴をしないこと」が穏やかな最期になるのであれば、私たちは最期まで、『見守るケアの必要性』を説明します。

最期の診察を終えた時、娘さまより、
「点滴をしない選択肢があること、点滴をしないことでお母さんの苦痛がなくなったこと、痛み止めも貼り薬で治まったことなど、私たちには驚きでした。
今まで良く頑張ってくれました。娘(孫)は、このことをよくわかってないかもしれないけど、将来看護師さんになりたいって言っています。
20年後、娘をよろしくお願いします。本当にありがとうございました」
と言っていただきました。

これが、自然な看取り、『AUさまの生ききった姿』ではないでしょうか。

【今週の東大阪プロジェクト】
東大阪プロジェクトの活動の一部をご紹介させていただきます

>>今週ご紹介する動画<<
【情報収集 すぐに使える 役立つ ポイント! 必見】
看護業務を行う上で、“一番”と言っても過言ではない大切な事、それが患者さまの情報収集。
すぐに使えて 役立つポイントを整理しました。
是非、ご覧ください!

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栄養ケア緩和ケア講演会(2) を開催しました。

令和4年3月19日(土)に、オンラインにて「栄養ケア緩和ケア講演(2)」を開催しました。
(株)大塚製薬工場さまの協力のもと、多くの管理栄養士にお声かけいただき、受講者は、医師・歯科医師15名、看護師73名、薬剤師16名、歯科衛生士3名、管理栄養士71名、栄養士6名、介護支援専門員7名、社会福祉士5名、大学生18名など、総勢264名でした。

昨年10月に開催した第1回栄養ケア緩和ケア講演会より100名ほど多くの方にご参加いただけたのも、主催いただきました(株)大塚製薬工場さま、アルフレッサ(株)さまのおかげです。
本当にありがとうございました。

以前からお伝えしておりますように、東大阪プロジェクトにおける講演会・研修会は、医師や看護師などの医療職に加え、介護職など多職種に門戸を広げています。
今回も、東大阪プロジェクト代表福村雄一先生(司法書士)に司会を担当していただきました。

年度末の忙しい週末にも関わらず、多くの方にご参加いただけたのは、テーマが皆さまにとって関心の高い「栄養ケア」であったことも要因の一つであったからでしょうか。
ご参加いただき、本当にありがとうございました。

栄養ケアについては、大阪樟蔭女子大学健康栄養学部教授 井尻吉信先生に座長を務めていただき、同大学特任教授である大谷幸子先生に「しあわせをもたらす食事と栄養を管理栄養士なら演出できる!」と題し、講演をいただきました。


※クリックすると資料をPDFでご覧いただけます。

私の学びを共有させていただくと…

・現在、病院では当たり前となっているチーム医療。そのチームの中に管理栄養士が加わるきっかけ、先駆け(ファーストペンギン)が大谷先生。管理栄養士として病棟へ進出し、NSTの一角を担うように。

・病棟栄養士の意義を問い続け、令和4年度診療報酬改定で病棟栄養士が認められ、苦節50年、晴れて国が公認する病棟栄養士が誕生。

・高齢者が幸せな人生を全う出来るように、栄養の力とその重要性を拡げていく必要がある。そして、しあわせをもたらす食事と栄養を管理栄養士なら演出できる。

・退官される大谷先生から、次世代の管理栄養士へのはなむけの言葉
「誰かの一生のどこかで、その人の栄養に寄り添えるのは管理栄養士の特権であり、持てる力で誠意を尽くそう」

緩和ケアについては、「穏やかさをもたらすケアで豊かに生ききることができる!」と題して、かわべクリニック看護師 川邉綾香が講演を行いました。

この講演の「キーメッセージ」は、

・苦しんでいる人は自分の苦しみをわかってくれる人がいると嬉しい
・支えがあればどんなに苦しくても穏やかである
・支えは3つ、その一つが選ぶことのできる自由(栄養・食事)

また人生の最終段階における栄養に関しての苦しみについて、解説とその対応について、事例紹介と説明をいたしました。

【事例】
清さん、83歳男性、肺がん末期(予後3ヶ月程度)。ひとり暮らし。
是非、動画でご覧ください(事例紹介は27:08から)。

※クリックするとYouTubeに遷移し動画が再生されます。


※クリックすると資料をPDFでご覧いただけます。

研修会終了後に、参加者のみなさまからいただきました多数のアンケートをいただきました。

いただいたご意見の一部をご紹介させていただきます。

・ファーストペンギンであり続けたいと思いました。
患者さんに本当の意味で寄り添える為には、まだまだやれること、やるべきことが多々あると思いました。
また、選択肢を増やすことの大切さを改めて学びました。

・大谷先生、憧れの先生。本当に大好きです。
素晴らしい研修会、ありがとうございました。
心に響く素敵なお話でした。
患者さんに対する考え方の勉強になりましたし、とても腑に落ちる内容でした。

・管理栄養士の役割の大きさ。
食べて欲しいと苦しみを強要していたと気づいた。

・がん患者様などとお話しする機会があり食事の事も少しお話しできたものの、同声かけしたらいいのか分からない事がありました。
今回のお話をお聞きして、解決できないものもあり、寄り添う、聞く事で満足していただけると知る事ができ、患者様からの相談を聞いている側の支えになりました。

・とつても心が温かくなりました。
苦しみは、希望と現実のギャップなのだと気がつき、それはケアの面だけでなく自分仕事面でのこうありたいという理想と現実もそうなのだと改めて思いました。
苦しかったし苦しいけど、それは、理想への生みの苦しみなのだとわかりました。
支えを求めないと、と思っています。本当にどうもありがとうございました。

・終末期のがん患者様への、管理栄養士の特別な対応が病人のこころをいかに癒すかという講話をお聞きし、今後増えるであろう認知症の終末期緩和、心不全などの非がん患者様への在宅療養における栄養面でのサポートに対しても、より多角的な見方で栄養士さんはじめとしたサポート体制が必要だと改めて感じました。
誰もが、食に対して満足のいくようにするには?と考えました。

・大谷先生のご活躍のおかげで、病院での管理栄養士の活動が認められているものと思っています。
制度が整った中でのNSTの立ち上げはとても順調でした。
病棟に常駐はできませんでしたが、多くの時間を病棟で業務することも多職種から違和感なくできたことは、大谷先生など諸先輩方の実績に基づくものと考え、感謝しています。
そして、今後、自分も使命をもって新たなことに取り組みたいと強く思いました。
また、管理栄養士として緩和ケアへの関りは大切だと思っていますが、なかなか介入できていない部分もあり、川邉先生のお話を伺い、勇気をもって飛び込んでいきたいと思うことが出来ました。
今後の活動に勇気をいただける内容をありがとうございます。
これからもどうぞよろしくお願いします!

・(大学生より)病棟で働く管理栄養士になるために頑張っています。
ですが、現実は管理栄養士がもっと病棟に介入しているお話が少ないことがすこし引っかかっていました。
ですが、この研修会のお話を聞いて管理栄養士の必要性をさらに拡大して行くひとりになりたい!と強く思いました。YouTube(在宅医療番組)に出演していた川邉綾香先生の活動を見て、医療者の視点を学ばせていただきました。
そして、今回、管理栄養士はもっといろんなことができる!と思うことができました。
私もその一員になれるように頑張って管理栄養士になります!

・化学療法を受けるがん患者さんの言葉から、休薬中に出た言葉ですが、「治療できないのは不安だったけど味がわかるんがほんとに幸せなんや。このまま食べられるものをおいしく食べたい」と話されていました。
病院では食で関われることには限りがありますが、在宅で過ごされる患者さんにとって、食に対するかかわり方の視野が広がりました。
外来患者さんへのかかわり方の隠し味に今回の研修を活かしたいと思います。

・誠意ある講師の方の想いが伝わって、すばらしい勉強会に参加させていただきありがとうございました。
患者さんの声を聞く、患者さんの食べたい想いと食べられない説明の専門職としての関わりを改めて大切なことに気づきました。
ありがとうございました。

・期待以上の内容でした。
講師の先生の熱意がオンラインから伝わり、明日からの実践のためにメモし吸収しました。
現場で取り組まれてこられたこと、リアルな空気感が伝わりました。
3ヶ月前に施設から病院に転職し、様々な悩みや課題を感じています。
今日の講演会でこれからの展望を感じ、仕事へのワクワク感を得ることができました。
ありがとうございます。

・管理栄養士さんの知恵を借りる…正直日頃の業務の中ではあまり考えていなかったので、とても良いきっかけとなりました。

・食・栄養の視点も入れていただいた企画でしたが、一聴講者として自分の人生を見つめ直す、そしてこれまでの人生を認めて次を歩める。赤い炎ではなく青くて熱い炎、心に芯を作る機会を頂けて自分が幸せ者であると感じております。
それは私のことも地域のプレーヤーとして認めて頂いている。と感じるからです。
本当にありがとうございました。

・管理栄養士さんがこんなに情熱を持たれて行動されてきたことに感動しました。

また、下記のような建設的なご意見もいただけました。

・大谷先生のお話、リクエスト食は本当に素晴らしい取り組みで質問にもありましたが、コスト面と淀川キリスト病院だからできたのでは?という疑問がどうしても残ります。
多くの病院で取り入れるための示唆が何かあれば…とも思いました。
もちろん役割開発を目指す管理栄養士の皆さまには勇気となるご講演だったと思います。
川邉綾香先生のご講演は具体的なお話しで、今回も多くの学びをいただきました。
特に栄養に関しての苦しみを具体的に因数分解してくださったのが非常に腹落ちする内容でした。
ありがとうございました。

・大谷先生の画像や声には問題も無かったのですが、綾香先生の音声の反響が強く若干聞き苦しさを感じました。

・スマートフォンでの参加だったので、スライドが小さく見づらかった。

東大阪プロジェクト
出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える
~穏やかなエンディングをみんなで~

今後も研修会を定期的に行ってまいります。
ぜひ、ご参加ください。

【今週の東大阪プロジェクト】
東大阪プロジェクトの活動の一部をご紹介させていただきます

>>今週ご紹介する動画<<
【栄養ケア×緩和ケア ① 〜みなさん「心に栄養」足りていますか〜】
病状の進行に伴い、人生の最終段階を迎え、死に直面せざるを得ない状況になった患者さまから「何のために生きているのかわからない」と言う『心の栄養不足』を訴えられた時、あなたならどうしますか?
医療職でない方にも参考になります。
是非、ご覧ください!

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「縁起でもない話をしよう会・第15回東大阪プロジェクト」を開催しました

東大阪プロジェクトのクレドは、

出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える
~穏やかなエンディングを~

最近では、オンライン研修会も機器の使用も慣れてきて、移動がなく楽、参加のハードルが低いなど、好意的な意見が多くなってきています。
しかし研修会・講演会後のアンケートで一番多い意見が、「他の参加者との交流がない」ということ…。

東大阪プロジェクトとして、交流の場を提供する活動のひとつとして、「縁起でもない話をしよう会」を開催しています。
この会は、医療や福祉に関わる方々と地元の人々が参加する、鹿児島・妙行寺発の地域交流イベントです。
普段はあえて口には出さない「縁起でもない話」を語り合おう!みんなで!という趣旨で、これからの人生をいかに生ききるかを考える、きっかけ作りの一つです。

テーマが「葬儀」という比較的身近でありながら、考えを巡らすことの少ないこのテーマ。

年度末の忙しい時期にも関わらず、総勢59名もの皆様にご参加いただきました。
本当にありがとうございます。

会の前半は、「葬祭ディレクターのお仕事とは」と題し、一級葬祭ディレクターである山田貴弘さんに情報提供をしていただきました。

「村社会の崩壊で、葬儀が社会のものから個のものに変化しました。
葬儀の常識、スタンダードを学ぶ機会がないまま葬儀を依頼する施主様が世代を問わず増えてきており、葬儀は多様化・簡略化が進んでいます。
そのため、火葬式(直葬)や1日葬など、亡くなった方を偲ぶ時間が限られた葬儀が増えています。
そのような中でもグリーフケアや教育の役割など、葬儀には普遍的な役割があります。
限られた時間の中で葬儀を司る葬祭ディレクターがご遺族に対してどのように接して、どのような想いで仕事をしているのか?様々な取り組みとは?」

動画でご覧いただけます!

会の後半は、テーマに沿って自由に語る会。

「縁起でもない話をしよう会」の唯一のルールは、
「他の参加者の意見を否定しない空間」であるということです。

話題提供で説明のあった「葬儀」を受けて、テーマは、「あなたの考える「ご家族」のお葬式とは?」。
5名のグループに分かれて、20分間(1セット)自由に語っていただき、皆さんで振り返りを行いました。
語った内容はその場だけで、もちろんのこと、外に出ることはありません。

テーマに沿って考えることで、自分が大切にしているもの、こと、ひとなどが自然と整理され、「縁起でもない話」が出来たのではないでしょうか。

会の終了後、参加者のみなさまから感想をいただきましたので、いくつかご紹介させていただきます。

・自分の葬儀(死)を考えることで、生きることを考えさせられました。生きている間に、日々の感謝を伝えないといけないなぁと思いました。

・葬儀のことはACPと同様大事。

・見送りは誰でも関わらなければならない最後の仕事と思います。いろいろと考える機会を与えてくださった研修会に感謝です。ありがとうございました。

・語る機会があったので、自分の思っていることが整理できた。

・身近に経験している事だったので、いつも以上に色々な考えをお聞きして、勉強になりました。
また自分達が家族間の思いのバトンを繋ぐ立場でもある事を学ばしていただきました。

・自分の身内の見送りを特殊と感じていましたが、人の数だけ葬送の景色があり考えがあり、人生の事情も色濃く反映されるものなのだと思いました。
また葬祭業も一つのビジネスではありますが、営利を考える反面、職業そのものに向き合うスタンスは大きく問われるものなのだと改めて感じました。

・葬儀の話も良かったですが、グループワークで体験談や葬儀の種類、金額、ACPの実際、断捨離など、たくさんのお話を聞けたことが、とても参考になりました。

・初めて参加させて戴きましたが、とても気づきの多い、そして温かさを感じる、とても居心地のいい時間と空間でした。

・自分の葬式を考えることはありませんでした。墓じまいや家の処分等の話し合う場に参加できてよかったです。改めて考え、家族と話し合いたいです。

・初めて参加しました。葬儀というものを今一度考える良い機会となりました。

・葬祭ディレクターという仕事についてあまり知らなかったですし葬儀の段取りも今聞いておくことでもしものときに役に立ちそうです。
また後半のグループ対話では医師のお二人とお話しできて楽しかったです。
私もそうでしたが日々死に接する医療者であっても自分や身近な人の死について余り考えない(考える時間がない)ことが多いように感じます。
でも患者さんの死を業務として扱っていますのも淋しいというかもったいないような気がします。
いろいろな死を見つめる医療者だからこそ他の医療者と共有して自分の死生観を作り上げられたら素敵だなと思います。

・皆さんとの出会いに感謝です。

・葬儀について、実際に執り行うまでよくわからないことがありましたが、改めて、葬儀についてお伺いでき、整理ができました。
そして、家族や自分の葬儀について考える機会にもなりましたし、皆さんのお話をお伺いでき、様々な考えに触れることができ、とても充実した気持ちになりました。
温かい会を開催していただき感謝致します。
家族とも、話してみたいと思います。ありがとうございました。

・葬儀に対する考えが家族か、自分かと対象者が変わるだけで、思うことに違いがでるのだと感じました。

・日本人は死について語ることがまだまだタブーとなっています。
でも葬儀について語っておかなければ、いざというときに困ってしまうのは、残された家族であることを今日のグループワークで確認することができました。
死が目の前に迫っていないうちに、死んだときのことを話し合っておくことは大切なことであると思いました。
死んでしまっては、何も語ることはできませんが、葬儀は残された人にとってこの世からあの世へ送り出すための大切なセレモニーと思います。
無宗教の時代とは言え、簡素でも、どんな形でもその人が生きてきたことへの敬意というか、その人を大切に思い送りだすことが大切なのではないかと思わされたひと時でした。

・専門職の幅広い基礎知識を資格として研鑽されておられる方の話を伺えて勉強になりました。

・葬祭ディレクターとして、新しい取り組みの医療介護職からのメッセージカードがスタッフのグリーフケアもなっている点などは興味深かった。
葬儀経験がない人の家族の葬儀となるとなかなかイメージが出来ないとの意見が多かったが、家族の思いに寄り添いたいと思いエンディングノートを渡しているけど、書いてくれないなどの意見があった。
自分の葬儀となると参列者が笑顔で自分のことを話してくれたらそれでいいと全員共通していた。

・家族や自分の葬送について考えることは、死生観や生き方、つながりを考えることに直結していますから、地域や職種の異なる方々のお考えを聞くことができることは、とても貴重な機会だったと思います。

また、下記のような建設的なご意見もいただいています。
今後の運営の参考にさせていただきます。

・もっと突っ込んだ内容や面白いお話しも聞きたかったな…と。
私は知っていることも多かったので、そう思ったのかもしれません。

全ての職種が自然と関われる「真の地域包括ケアシステム」の構築を目指し、東大阪プロジェクトはこれからも講演会・研修会を定期的に開催していきます。
ぜひご参加ください。

【今週の東大阪プロジェクト】
東大阪プロジェクトの活動の一部をご紹介させていただきます

>>今週ご紹介する動画<<
【栄養ケア × 緩和ケア 2 穏やかさをもたらすケア 豊かに生ききる】
終末期がん患者さまにおいて、食欲不振は、予後1ヶ月の時点で50%、さらに予後15日を切ると80%を超える多くの方にみられる症状です。「食べたいのに食べられない」「食べないとこのまま弱っていくのではないか」と言った患者さまご家族さまの不安に、援助者として困った経験はありませんか?
是非、ご覧ください。

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【看取りの報告書】ATさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

ATさまのこと
~病により思い通りにはいかない。
それでも『その人らしさ』を尊重したケアを探し続ける。~

いつもお世話になっております。訪問診療させていただいていましたATさまについてご報告させていただきます。

小脳失調の影響で会話もままならいこともありましたが、いつも笑顔で出迎えてくださり、私達の訪問を楽しみにしていらしたATさま。
奥様からは、クラシック音楽が好きで、第九の合唱にも毎年参加されていた話などをお伺いし、思い出話に花を咲かせていました。

一方で、失禁や徘徊されるATさまの姿を受け入れらない奥さまは、厳しく当たってしまう自分自身にも苦しみ、涙をされることも多々ありました。
訪問の度に、施設入所はどうなのかと相談を受け、一緒に考えていきました。
しかしATさまがにっこりと微笑まれ、穏やかに過ごされている様子から、残された時間を出来る限り家族で支え合いながら頑張る、と覚悟を決めておられました。

そして、週に1度ショートステイを利用するなどして、懸命に介護をされました。
嚥下が困難となるぎりぎりまではジオトリフを内服。
数日後には寝ている時間が長くなり、最期の時は、奥さま、ご長男さま、ご長女さまとベートーヴェンの第九を聞きながら、安らかに永眠されました。
最期に着る洋服も第九の衣装をご準備るなど、音楽を愛し、音楽に包まれながら旅立たれました。

ご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
「どこで、誰と、どのように生まれたい」と考えることはできません。
しかし、最期の時を「どこで、誰と、どのように終わりたい」と考えたことを、誰しも一度はあるのではないでしょうか?

よく耳にするのは「ピンピンコロリ」とか、「我が家で、妻と一緒に、苦しまんと、朝起きたら逝っとったがええなー。」と、いわゆる「大往生」のを夢描いています。

人生の最終段階の方と多く出会ってきた私の感想として、なかなかそういう訳にはいきません。
多くの患者さまが、「病によって自分が自分でなくなる。食べたいのに食べられない。弱っていく自分が嫌」などの苦しみを訴えられます。
また、ご家族も「まだ生きていて欲しい、別れるのがつらい。他に治療はないのか」と、またこの奥様のように「真面目に誠実に生きてきた夫がこんな風になって、最期までみてあげたい、でも、どうにも辛くて…」と切実な苦しみを訴えられます。

私には、大切にしていることがあります。

それは、エンドオブライフケア協会 小澤竹俊先生の著書の中でわかりやすく言語化されているのですが
「苦しみとは、希望と現実の開きである」ということです。

この考え方は、相手の苦しみを考える時に非常に参考になります。
漠然とした相手の苦しみを眺めているよりも、「希望と現実の開きである」と考えると、いかに大きな苦しみなのかがわかります。
その上で私たちがすべきなのは、患者さまが最後まで「生ききる」を支えることです。
もちろん、患者さまを支えているご家族さまも一緒に支えるのです。

また、もう一つ大切にしていることは、主語を「患者さま・ご家族さま」にして考えることです。
支えたい気持ちを優先するあまり、どうしても、「患者さまにとってよいと考える自分」の気持ちを優先してしまう傾向にあります。

意思決定支援で大切な5つのポイントとして、『在宅医療 たんぽぽ先生の実践!多職種連携』(永井康徳)に書かれている以下の点を参考にしています。

①家族だけでなく、本人の意思を最優先にすること
②考え得るすべての選択肢を提示すること
③その時点で関係するすべての人と十分に議論すること
④決断に迷う当事者に寄り添い、決断は変わってもよいことを伝える
⑤結果ではなく過程を大切にすること

これらのことを常に念頭の置きながら物事を考えると、ベクトルは必ず合います。
多職種が一致団結して、患者さま・ご家族さまを支えることができます。
その結果、患者さまは、最後まで「生ききる」ことができるのではないでしょうか?

もちろん、正解はありません。
それでもみんなで苦しみを乗り越えることが、成長していくための素晴らしい機会だと思います。

そして、在宅での患者さまの生ききった姿を、この記事のように『看取りの報告書』として病院の主治医にお手紙をお送りしています。
すると主治医より、
「ATさんがクラシック音楽を好きだなんて知らなかったです。僕も好きだったので、そんな話ができたらよかったです。残念です。でも、ATさんの素敵な表情が浮かびます。」
とお話をいただきました。
そして、患者さまとの繋がりを感じてくださいました。

在宅療養の中で、迷い涙しつつもみんなでATさまを支え続けたこと。
出来る限り「その人らしさ」を尊重したケアにより、辛さだけではない、喜びになる穏やかな姿を多くの方に知っていただくためにも、『看取りの報告書』で伝えていきたいと思います。

【今週の東大阪プロジェクト】
東大阪プロジェクトの活動の一部をご紹介させていただきます

>>今週ご紹介する動画<<
患者さまが退院や転院をされた後、どのように療養されているのか、その後の様子について気になっているのではないでしょうか。
在宅での看取りが進む中で、病院が安心して在宅に送り出せる社会を作るための第一歩が「看取りの報告書」ではないかと思います。
是非、ご覧ください。

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【看取りの報告書 バックナンバー】
・ASさまのこと
・ARさまのこと
・AQさまのこと
・APさまのこと
・AOさまのこと
・AMさまのこと
・ALさまのこと
・AKさまのこと
・AJさまのこと
・AIさまのこと
・AHさまのこと
・AGさまのこと
・AFさまのこと
・AEさまのこと
・ADさまのこと
・ACさまのこと
・ABさまのこと
・AAさまのこと
・Zさまのこと
・Yさまのこと
・Xさまのこと
・Wさまのこと
・Vさまのこと
・Uさまのこと
・Tさまのこと
・Sさまのこと
・Rさまのこと
・Qさまのこと
・Pさまのこと
・Oさまのこと
・Nさまのこと
・Mさまのこと
・Lさまのこと
・Kさまのこと
・Jさまのこと
・Iさまのこと
・Hさまのこと
・Gさまのこと
・Fさまのこと
・Eさまのこと
・Dさまのこと
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・Bさまのこと
・Aさまのこと