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      医療法人綾正会かわべクリニック

      内科・緩和ケア内科・呼吸器内科

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第15回布施緩和ケア研修会を開催しました。

12月1日(土)に布施医師会館にて、市立東大阪医療センター緩和ケア科部長 進藤喜予先生をお招きし、「第15回 布施緩和ケア研修会」を開催いたしました。

受講者は医師9名、看護師25名、ケアマネージャー12名、薬剤師3名、管理栄養士1名、その他を含めて総勢50名。
今回は同日に看護師対象の研修会が開催されていたためやや少なめの参加者となりましたが、遠方からのご参加者もあり、この研修会が広く周知されてきていることを実感できました。
その一方で、できる限り他の研修日程と重ならないような工夫が必要であると、反省です…。

今回のテーマは「終末期におけるせん妄」。
はじめに、訪問看護ステーションリールの北村大治さん、北村愛美さんより「精神疾患を有するがん末期患者の苦しみに意識を向けたケア ~精神症状やせん妄を呈した患者の苦しみとは~」について、事例検討を行いました。

続いて、進藤先生による「せん妄って ~意識の混濁?苦しみの表現?」をについてご講演いただきました。

私、看護師川邉綾香が、今回の研修会を受けて学んだ「看護師だからできるケア(気遣い)」について、記させていただきます。

まず考えたことは、「せん妄の原因が薬物の副作用や医学的疾患が原因ではなく、患者さまの苦しみの表現だった場合、私たちがすべきことは何だろうか?」ということでした。

私たちは常に、「誰かの力になりたい、援助したい、介助したい」という気持ちで働いています。
人は、元気なときは日常生活の中に多少の苦しみがあっても、自分で解決できたり、時間が解決したりと、それほど大きな問題にはなりません。
しかし、突然に受け止められないほどの苦しみが生じたとき、人はどうするのでしょうか。きっと、誰かに助けを求めると思います。
発せられた助けを求める声、「S.O.S」のサインをキャッチできる人になりたい。
私たちは、いつもそう願っています。

患者さまにとって、「苦しみは、希望と現実の開きである」。
その苦しみを理解して、その開きを埋めるような提案ができたとしたら、患者さまとの間に信頼関係が生まれ、その後の生活について委ねていただけるのではないでしょうか。

看護師が立案する看護計画の中に、患者さまの不安を解消することとして「患者さまに寄り添って、傾聴をする」と挙げることが多くあります。
もちろん、それは非常に大切なことだと思います。
では、どのように寄り添うべきなのでしょうか。傾聴とは何なのでしょうか。

患者さまは、私たちに医療者に、単にそばにいて「寄り添って」欲しいのでしょうか。
いいえ、そうではなく、患者さまは私たちに「支えて」欲しいのではないかと、私は思います。
そして、患者さまの苦しみを理解する姿勢、患者さまを支えようとする姿勢を誠実な態度でお伝えすることこそが、「傾聴」と表現されるのではないかと感じました。

私たちはよく「寄り添って」という言葉を使います。
しかし実際に患者さまやご家族さまからいただくお手紙の中には、「支えていただいてありがとうございます」という言葉が記されています。
やはり患者さまやご家族さまの望むことは、医療者が「支える」ということ。
私たちが提供すべきなのは、支える医療・看護なのだ、と強く感じました。

「“聴くこと”とは“相手に語ってもらう”こと」
だから私たちは、患者さまやご家族さまから語ってもらえる存在になりたい。
まさに「苦しんでいる人は、自分の苦しみをわかってくれる人がいると嬉しい」ということなのだと実感でき、大いに盛り上がった会になりました。

次回は、2019年3月2日(土)の予定。テーマは「ディグニティセラピー」。
シェラトン都ホテル大阪で開催される総会です。

エンドオブライフ・ケア協会 千田恵子先生より、対人援助のひとつの手法として「ディグニティセラピー」をご紹介します。
参加者の方々にとっては、「ディグニティセラピー」に取り組み始める契機として、また今後エンドオブライフ・ケア協会の地域学習会に参加する契機となるような会を目指しています。

医師、看護師、介護士、そのほか緩和ケアに関連する職種の方であれば、どなたでもご参加いただけます。
ご参加のお申込みは、布施医師会事務局(担当:真田さん)あてに、お電話またはFAXにてお願いいたします。
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 電話番号:06-6721-1919
 FAX番号:06-6721-5838
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個人参加の場合は、当日の受付も可能です。
みなさまのご参加をお待ちしております!

どこで「最期のとき」を迎えたいですか?

いざ、人生の最期を迎えるとき。あなたなら、どこでそのときを迎えたいですか?

厚生労働省のデータによると、今、日本人の8割近くが、病院で亡くなっています。

1950年ごろは、今とは反対で、8割の方が自宅で亡くなっていました。しかし、1970年代後半を境に、その割合が逆転しています。
その理由の一つに、1973年に老人福祉法が改正され、老人医療費は無料化されたことが挙げられるでしょう。

同じく厚生労働省の調査では、「終末期の療養場所に関する希望」として、自宅で療養して、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、6割以上が「自宅で療養したい」と回答しています。

今、病院不足や老人医療費削減のために、国を挙げて在宅医療の推進に取り組んでいます。在宅医療支援診療所の数も増加し、2006年には約9,400箇所だった診療所が、2010年には12,487箇所に増えました。

在宅医療を受ける環境整備が進んでいます。
最期は、住み慣れた自宅や親しい人の側で、安らかに過ごしたい。
そんな願いを叶えるために、私たち在宅療養支援診療所がサポートいたします。
在宅医療について不安なこと、わからないことがありましたら、いつでもご相談ください。

【参考・出典】
厚生労働省「在宅医療の最近の動向」
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/h24_0711_01.pdf

【看取りの報告書】Eさまのこと

クリニックでは、患者さまが病院を退院後、最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」をとしてまとめ、病院看護師にお送りしています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

【看取りの報告書 バックナンバー】
・Dさまのこと
・Cさまのこと
・Bさまのこと
・Aさまのこと

白血病のEさまの願いは、最期まで輸血をすること。「通院すれば輸血してもらえるのだとしたら、なにがなんでも外来に行く」とのご希望でしたが、それは厳しい状況でした。
「在宅医はいらない」というEさまのお気持ちを汲み取り、支えられる医療とは…。

Eさまのこと
~「在宅医はいらない!」まずはお話を聞くところからの診療~

[看取りの報告書]
退院支援課、血液内科外来スタッフ一同 様

いつもお世話になっております。Eさまについて、ご報告させていただきます。

「病院に行けば輸血をしてもらえる。だったら在宅医はいらない。通院する」というご希望だったEさま。しかし娘さまたちは、Eさまの病状に不安でいっぱいでした。私たちはまず、お話をうかがうところからスタートしました。

貴院外来で往診の説明だけを行ったのち、ご家族さまからは訪問診療介入のご依頼を受けました。6日後の貴科受診にて輸血(RCC, PC)を施行された効果もあり、その翌日には笑顔で訪問診療を受け入れてくださいました。「久しぶりにうどんを1/2人前も食べられた!いい便も出た」と嬉しそうにお話ししてくださったEさまの姿が、今でも思い起こされます。

4日後の日曜日くらいまでは、比較的楽に生活されておられましたが、週明けより、動作後に下腹部から下肢にかけての疼痛を訴えるようになり、レスキューの使用がやや増加。倦怠感の増強、また薄い血尿出現、便秘など調子が整わないことによる不安が強くなったため、時間をかけてゆっくり説明し、不安の軽減に努めました。

翌日の夕方に突然の嘔吐(緑色)を認め、緊急往診の依頼あり。胆汁様嘔吐を呈しており、プリンペランを含め点滴施行し症状緩和を図りました。娘さまからは、「自宅でもこうやって点滴してもらったら安心」とのお言葉をいただきました。
急変の可能性も高い旨をご説明し、娘さまたちは入眠されるEさまを見守っていました。

その日の夕、「眠っているのかと思っていたら呼吸が止まっている」との娘さまからの連絡を受け往診。急変の説明をしていましたが、突然の事で多少の動揺もうかがえましたが、午前0時25分に二人の娘さまに見守られる中、苦しまず、眠られるように永眠されました。

短い期間ではありましたが、Eさまと関わることができ嬉しく思います。外来処置室スタッフおよび退院支援課スタッフのおかげで自宅で過ごすことができたと、非常に感謝しておりました。ご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
患者さまは、できるだけ自宅で過ごしたいという気持ちがあります。ただ、Eさまの場合の輸血のように、病院でしかできない事があると、「通院しなければいけない」という気持ちが強く、そのために必死に頑張っておられます。

在宅で病院と同じような療養生活が送れるのであれば、主病院との併診という形をとることで、積極的治療が終わった時点ではなく早期から在宅診療を開始することが可能となり、安心した治療環境を提供できるのではないかと思います。
そしてその安心感が、自宅での看取りを可能にするのだと思います。

[ご家族さまからの手紙]
娘さまよりお葉書をいただきましたので、一部をご紹介させていただきます。

「寒い日が続いていますが、皆様お変わりないですか。
温かいお便りありがとうございました。一家の大黒柱で陽気な性格だった父が亡くなり寂しくなりましたが、父との思い出を家族で話しながら元気に過ごしています。

川邉先生を始め皆様と巡り会い、最期を家で過ごせた事本当に良かったと思っています。お世話になりました。感謝の気持ちでいっぱいです。父も同じ思いでいたと思います。
皆様も身体に気をつけて一人でも多くの患者、家族のために頑張ってください。」

※プライバシーに配慮し、お名前はアルファベットとさせていただきました。

「看取りの報告書」について発表しました

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

11月11日に開催された日本緩和医療学会 第1回関西支部学術集会において、発表を行わせていただきました。

演題は、このブログでもたびたびご紹介している「看取りの報告書」についてです。
今までブログに記載してきた内容と重複する点もありますが、当日の発表内容を記させていただきますので、ぜひお読みください。

「看取りの報告書」で伝える、生きた証 ~最期まで連携する意味~

がんと診断され、治療をしてきた日々。やがて、旅立つ。
看護師として、受け持ち患者様の事を思い続け、最期まで繋がっていたい。病院の看護師にも患者様の生きた証を忘れて欲しくない。
そのような思いを書き記したものが、「看取りの報告書」です。

「看取りの報告書」をお送りする意味
私が病院勤務時代、患者さまが退院、転院をされた後、どのように療養されているのか、外来通院できているのかなど、その後の様子について気になっていました。
主治医にうかがうと「いつ頃亡くなられたよ」と教えていただいたり、ご家族さまが病棟まで挨拶に来てくださり知ることもありました。患者さまのその後を知りたいという気持ちがなければ、日々の業務に追われ、知ることの出来ない環境でもありました。

患者さまが“最期は自宅で”という思いを支援し、病院と同じような医療・療養生活を送ることができるようにするために、退院時の診療情報提供書や看護サマリーがあります。
そして、在宅看護師が看取りの報告書を作成して、最期まで病院と連携を図ることで遺族のグリーフケアが可能となり、また、退院支援に対する看護師の意識改革のひとつに繋がります。

医師同士が報告書で連携しているように、看護師同士も連携し、顔の見える関係を築くために、当クリニックでは、病棟看護師やMSW、退院支援課に宛てて「看取りの報告書」をお送りしています。

「看取りの報告書」には、退院前カンファレンスから関わった患者さまや、かかりつけ窓口を通して紹介のあった外来通院中の患者さまがどのような在宅医療を受け、最期の時間をどのように過ごされたのか。
ご家族さまが看取りをする中での心情の変化や患者様の取り巻く環境など、在宅だからこそ見える視点や、工夫した点、大変だった点など、今後に繋がるような課題を記載しています。

「看取りの報告書~Aさまのこと~」
ここで一例をご紹介させていただきます。
80代男性のAさまは、奥様との二人暮らし。
診断名は浸潤性膀胱癌で、手術施行後種々の治療をするも病状の悪化を認めBSCとなり、症状コントロール目的での入院を勧められるも拒否。
在宅医が必要という事で、当クリニックに紹介となりました。
わずか3週間という短い期間の関わりでしたが、その間の思いをつづりました。

泌尿器外科 ○○ 先生御侍史 、 入退院支援課 ○○ 様 
 
いつもお世話になっております。
X月30日に貴科からご紹介いただいた、Aさまについてご報告させていただきます。
貴科受診された日の夕方に初回訪問を行い、Aさまの入院を拒んでいた理由をお聞きしてみました。
奥さまの体調や足が不自由な事で毎日の見舞いが大変である事を気にされていたこと、今まで痛みがあったが外来まで我慢していた事などをお聞きし、自宅でも病院と同じ医療が受けられ、私達が奥様の支えとなることをお伝えさせていただきました。
X+1月から2日に1回は訪問診療・看護を交互に行い、前胸部~頸部にかけた腫瘤に対しての疼痛および症状のコントロールに努めました。
介入後より、病状の進行と共に、早々に食事摂取量も低下し、臥床時間が延長。『看取りのパンフレット』をご家族さまにお渡し、安心して見守っていただけるようにお伝えしました。その後は比較的穏やかに過ごされ、X+1月19日午後○時○分、最期の時は奥さまに見守られる中、安らかに永眠されました。
奥さまより、「お父さんはとにかく頑張り屋さんやった。辛かったと思うけど弱音吐かなかった。自宅で最期まで過ごせて本当に良かった。」とのお言葉をいただきました。短い時間でしたが、Aさまやご家族さまの気持ちの支えとなれた事を嬉しく思います。

「看取りの報告書」から得られるもの
「看取りの報告書」を作成することで、私たちは自らの看護の振り返りや死生観を見つめ直す、重要な機会を得ました。また患者様の死を、負の感情ではなく新たなる学びとして得ることができました。
病院看護師からは、、患者さまの退院後の生活イメージや、在宅での患者さまの表情の違いが実感できた、退院後の療養生活を見据えたアセスメントの視点を持てるようになった等の意見をいただきました。

質疑応答
発表後、座長である大阪大学大学院 医学系研究科保健学専攻 荒尾晴惠先生からは「在宅での新しい取り組みに非常に興味が持てた内容でした」とのお言葉をいただきました。

フロアからは、宝塚市民病院緩和ケア病棟師長の岡山さんから、「患者さまが在宅に戻られ自宅で亡くなった後に、病院でその患者さまに関わった方(在宅医、訪問看護師、ケアマネ、他)にデスカンファレンスの実施を検討している。在宅側としてはどのように思いますか?」との質問をいただきました。「看取りの報告書」だけでは伝えきれず、在宅における多職種が参加して個々の意見を交換し合える場があると嬉しい、とお答えさせていただきました。

また芦屋市民病院緩和ケア科部長の松田先生から、「最期を病院で亡くなられた場合、ご紹介いただいた地域の先生方に対して、簡単な報告書になってしまっていた。この発表を聞き、具体的な病院での様子を書いてみたいと思います。」とコメントをいただきました。そういった報告書をいただくことにより、真の顔の見える関係の構築に一歩近づくのではないか、と思います。

“最期は自宅で”を支援するために
在宅には、その患者さまの生きてきた歴史があり、思考があり、希望があります。その周りに私達医療関係者が取り巻いています。
在宅での具体的な支援内容や患者さまの思い、療養生活の様子や最期の姿を病院の医療関係者に報告することで、次への具体的な退院支援が可能となります。
また在宅医療関係者との連携によって、患者さま、ご家族さまの安心した療養生活の保障に繋がります。
そして、その患者さまと関わった医療関係者にとって、最後まで患者様との繋がりを実感できる報告書になっていると、私たちは考えています。

患者さまの“最期は自宅で”という思いを支援し、病院と同じような療養生活が送れるように、より良い方法をみんなで考えていきたい。
急性期病院から在宅での看取りが進む中で、病院が安心して在宅に送り出せる社会を作るため、その第一歩が「看取りの報告書」ではないかと思います。

院内勉強会を行いました
~「怖がらず、触れてみようNPPV!」~

2018.11.07

先日、フクダライフテック関西の方をお招きし、「怖がらず、触れてみようNPPV!(第一回)」をテーマに院内勉強会を開催しました。
参加者は、かわべクリニックのスタッフほか、ご協力いただいている近隣の訪問看護ステーションからもお運びいただき、合計13名でした。

【10月:NPPV】
睡眠時無呼吸症候群の治療で使用されるようになった「CPAP(持続陽圧呼吸療法)」と、慢性閉塞性肺疾患(COPD)や神経筋疾患で使用される「NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)」。
これらの共通点や相違点、それぞれの治療の目的について説明を受けるところから、勉強会がスタート。

CPAPに関しては
・睡眠時無呼吸症候群の定義
・なぜ無呼吸となるのか
・どんな人に多いのか
といった疫学や治療について説明していただきました。

NPPVに関しては
・在宅人工呼吸療法の主な種類(在宅NPPV療法と在宅TPPV療法)
・導入の目的と効果
・基本的な呼吸の役割、しくみ(自発呼吸と陽圧人工呼吸の違い)
などの説明のほか、マスクの種類(鼻マスク、フルフェイスマスク)やマスク、回路のお手入れについての説明も受けました。

最後に、フクダライフテック社製のHMV(NPPV)製品である『クリーンエアVELIA』の製品紹介があり、それぞれが実際にマスクを装着して治療画面、モニタリング、同調、イベントサマリーを確認しながら、製品を体感しました。

今回の勉強会で用いられたスライドの一部を、参考までに付けさせていただきます。

在宅で使用する機器なので、私たちがご家族の方へ使用目的や使用方法を説明する機会もあります。
そのためには、しっかりとした知識を得ておくことが重要です。
今回は、貴重な説明会となりました。

この勉強会は、かわべクリニック内で実施しているため十分なスペースはありませんが、徐々に参加者を増やし、続けていきたいと考えています。
11月末に第2回を開催予定です。
ご興味のある方は、当クリニックまでご連絡ください。