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      医療法人綾正会かわべクリニック

      内科・緩和ケア内科・呼吸器内科

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一歩先を見た行動が大切!

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

今回の記事では、ある患者さまのケースから、「一歩先を見た行動とはなにか」を考えてみたいと思います。

【ケースご紹介】90代男性Aさま 大腸癌

妻との二人暮らし6カ月前に大腸癌、肝転移との診断。
手術及び術後に抗癌剤内服治療を開始。
2カ月が経過し、副作用による下痢、倦怠感、衰弱が著明となり、本人の希望もあって内服は中止となる。
通院困難となったことから、在宅訪問診療が開始となる。

ある晴れた春の日に初回訪問。
Aさまは長年、ラジオ体操をしており、体力があることが自慢で、自宅には数々の表彰状が飾られて、地域の活動にも積極的に参加。
何でも自分でしてきたと自負されていました。
一方、奥さまは夫の一歩後ろを歩くような物静かな方でした。

初夏を迎えた頃には、腹膜播種による腹満、下肢浮腫が増強し、食欲も落ち込み、急激にADL(日常生活動作)が低下。
それでも、「ベッドはいらない、ゆっくり動いたら自分で出来る」と言われ、介護保険の申請も手付かずのままでした。

そこから2週間が経過した土曜日の午後。Aさまから連絡があり、
「先生、ごめん。しんどい、ベッドを入れて欲しい。立てなくなってしもた」

土曜日でも迅速に対応してくださるケアマネージャーさんに連絡をとり、その日のうちに介護用ベッドを導入。
週明けに介護申請の手続きをする運びとなりました。

その後、つつがなく2週間が経過。
誰かに何かをゆだねることを嫌がっていたAさまでしたが、奥さまの身体的な負担も考慮して、ヘルパーさんの介入を希望され、入浴介助をお願いすることになりました。
しかし、介助開始の2日前、看護師が訪問した際には状態が悪化しており、到底入浴はできないと判断。
ケアマネージャーさんに報告し、ヘルパーさんには清拭、寝衣交換などの身体介助に変更をお願いしました。

ヘルパーさん介入当日の午前中に、クリニック看護師が訪問。
前回訪問時よりも臥床時間は更に長くなり、食事摂取は出来ておらず、水分摂取もままならない状態。
奥さまは内服の介助はしてくださっていましたが、身の回りのお世話という点では、奥さまの疲労が顕著であり、限界に達していることが見受けられました。
今、私たちが支えるべきは奥さまです。
奥さまの負担を軽減するためにAさまのケアを行う必要があると、訪問時にアセスメントしました。

同日14時にケアマネージャーさんよりAさまのことで連絡あり。
ヘルパーさんが介入する初日で、ケアマネージャーさん同席するため、病状確認の目的電話でした。

「今日の午前中の様子はどうでしたか?教えてください」

このケアマネージャーさんの質問の意図は何だと思いますか?
さぁ、みなさんならどのように返事しますか?

わたしが考えるヒントを先に…

ここで求められているのは
「今日の体調は…、バイタルは…」などといった医療者(医師・看護師)が医療者に対して申し送る内容でしょうか?
もちろん、身体的な変化をお伝えすることは大切ですが、ここでの質問の『意図』は、これから訪問するケアマネージャーさんが、Aさまの介護プランは2日前に作成したものでよいのか、それとも変更した方がよいのかを確認したかったのではないでしょうか?

だから、私たちは最新の情報を共有して、よりAさまとご家族さまに合った、個別性のある具体的なものにする必要があるのではないでしょうか?

私が「連携」において大切にしていること、それは

迅速な報告、相手の動きを把握した動き、一歩先を見た行動それが重要

自分を主語にするのではなく、相手を主語にして「何を求めているのか」を考えた会話にすることが、コミュニケーションを円滑にします。

それでは、わたしの報告(答え)です。

週明けより更に、ADLは低下し、寝ている時間が長くなっています。
ただ、辛うじて、Aさまが奥さまの肩を借りてトイレまでは歩いていますが、ギリギリの状態です。
だから、依頼していた入浴介助は難しいので清拭をお願いしたいです。
尿失敗もしてシーツも汚染されたままでした。
奥様は、内服介助はしてくださっていますが、室内の環境調整にまで気が回っていない様子で、身の回りのお世話という点では、奥さまの疲労も顕著であり限界に達している様子でした。
奥さまの介護負担軽減のためにも、週2回のヘルパーさんの介入を毎日1回でもいいので介入をお願いしたいと思います。

大切なことなので、もう一度繰り返しておきます。
職種は違うけれど、大切なのは患者さま、ご家族さまを支えること。
そのために、同じ方向を向いて、それぞれの得意分野を活かしたケアを提供することが必要です。
そして、そのための情報共有なのです。

迅速な報告、相手の動きを把握した動き、一歩先を見た行動それが重要

第20回布施緩和ケア研修会(オンライン)を開催しました

6月13日(土)にオンラインにて、「第20回布施緩和ケア研修会」を開催しました。
新型コロナウイルス流行に伴い、今までのように医師会館に集合する形式は難しい。
しかし流行が終息するまで待機していると緩和ケアの学びの機会が減少し、ゆくゆくは患者さまにとって不利益となります。
そこで、初めてのオンラインでの開催となりました。

受講者は医師15名、看護師19名、ケアマネージャー7名、薬剤師4名、その他、総勢61名。
初のオンラインでの開催ということもあり、事前に接続テストの機会を設け、事前の確認事項というスライドを配布。
参加者も制限して募集をかけたものの、オンラインという気軽さもあってか、想定よりも多くの方から参加のご希望をいただき、この研修会が広く周知されてきている印象を受けました。

布施緩和ケア研修会は、講演と事例検討を組み合わせ、医師、看護師などの医療職に加え、介護職など多職種に門戸を広げています。
この研修会の特徴は、毎回テーマに沿った講師を招いて緩和ケアについての基本的な知識を習得し、合わせて事例検討を行なうこで在宅緩和ケアの現場で直面する医療従事者の悩みに対し、具体的な援助を実践するところにあります。

第20回となる今回は、「Covid-19とCLINICAL ONCOLOGY」と題して、近畿大学医学部内科学教室腫瘍内科部門講師 川上尚人先生にご講演をいただきました。
「がん治療医が経験した新型コロナウイルス感染症流行に関連したがん診療に関するアンケート調査」(詳細に関しては論文化されるご予定もあり差し控えさせていただきます。)や、現在の治療手段である化学療法・分子標的薬・免疫療法のご説明、COVID-19流行時においてどの治療が安全かについてイギリス800例のエビデンスを用いてのご意見、最後に近畿大学病院での対応についてお話いただきました。

次に、かわべクリニック看護師の川邉綾香より「新型コロナウイルス感染症の余波~病院、在宅?自由に選ぶことの出来ない看取りの場所~」と題し、事例検討が行なわれました。

今回の新型コロナウイルス流行による緩和ケア病棟での面会制限に伴って急遽退院された事例に対し、オンライン上でグループに分かれ検討を実施。
そして、
「どんな状況にあったとしても、私たちは人生の最終段階にある方の支えとなることが求められる。私たちに出来ることは、その人の苦しみをキャッチして、支えとなり、選ぶことの自由を叶えることである。自宅で過ごすことを後悔されないように全力で、在宅医療におけるチームが一丸となって支えることが大切である」
とまとめました。

研修会終了後、参加者のみなさまの感想を拝読いたしました。
そのうちのいくつかを、こちらでもご紹介させていただきます。

・初めてのweb開催で、緊張感のある体験をさせていただきました。グループワークでは、タイムラグがあることがデメリットではありますが、他府県参加など、メリットがあり楽しめました。講義は演者が視覚的に存在するため、臨場感ありました。

・テレビなどではコロナの影響で必要な治療が受けられないような報道がなされていたが、実際はさほど影響なかったことがわかったし、今後も根治目的の治療は継続、状況によって は緩和治療が延期される可能性があることがわかった。初めの先生の講義は難しかったが、実際の治療現場の様子がわかってよかった。事例に関しては、自分の立場に置き換えて考えると、同様に支援できるか自信がない。でも、かわべ先生や今日の講義に参加されている方々となら相談・連携してサポートできると思うので、同様の相談があったときには抱え込まずに相談させてもらうと思う。

・リモートのディスカッションで他職種の有意義な意見が聞けて大変参考になりました。

・zoomでの研修会は初めてでした。操作は想像していたより簡単でした。臨場感は感じます。移動がないため遠方からの参加は容易だと感じました。質問もチャット形式で出来るため不便は感じませんでした。

・川上先生の講演は、コロナウイルス感染症流行下でのがん治療のリスクについて実際の臨床での判断などの難しさなど、大変興味深く拝聴しました。また、川邉さんの発表は時系列に発表していただくことで、経過がとても分かりやすく、その際のアセスメントを知りながら拝聴する事で、自分ならどうしただろうなと考えながら事例の発表に引き込まれて参加することが出来ました。グループワークも画面を通してディスカッションできとても有意義な研修でした。

・コロナとガン治療のお話は難しかったですが、興味深い内容でした。事例検討も、このコロナ禍での事例で、これからもあり得ることだと思いました。素晴らしい対応です。私も面会制限のある時のご家族の心配や、患者さんの不安が少しでもなくなるよう対応できればと思いました。明日からのヒントをいただきました。

また、下記のような建設的なご意見もいただけました。

・プレゼン資料は画面共有で大写しが良いと思われました。というのも、発表者の原稿を読むライトが反射して、画面左下がまぶしく、その部分のプレゼン画面が不明瞭でした。

・講義・事例共に、医療に特化した専門的な内容が多かったように思いました。多職種連携も会の目的とされているのであれば、検討の余地はあるかと思います。

・講演の時の声が聞き取りにくかった。スライドの字が小さかった。レジメも小さいのでよくわからなかった。

かわべクリニックが掲げる『東大阪プロジェクト』には3つの核となるテーマがあります。

●エンドオブライフ・ケア
●いのちの授業
●ACP(アドバンス・ケア・プランニング)

これらのテーマに基づき、今後も研修会を定期的に行ってまいります。
ぜひ、ご参加ください。

【第3回在宅褥瘡ケアセミナーin東大阪(オンライン)】

日時:7/4(土)15:00~16:30
定員:90名
対象:医療福祉、介護関係者(地域制限はありません)
タイトル:オンラインで学ぶ!褥瘡ケアセミナー
当クリニック看護師 川邉綾香が講師を務めます。詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/670601070452518/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【東大阪緩和ケア地域連携カンファレンス】注:オンラインではありません

日時:7/30(木)18:30~20:00
場所:市立東大阪医療センター 本館3階 ABC会議室
定員:50名(申し込み不要)
対象:医療福祉、介護関係者(地域制限はありません)
タイトル:「遺言」~なぜ必要なの?なかったらどうなるの?~
東大阪プロジェクトメンバー 福村雄一先生(司法書士)が講師を務めます。詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/254383669166700/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【第8回ELC東大阪学習会(オンライン)】

日時:8/6(木)18:00~19:30
定員:15名程度
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
タイトル:人生の最終段階における援助的コミュニケーション
~苦しみがあっても穏やかに過ごせるように~
訪問看護ステーションmusubi 看護師 米島ゆかりさんが講師を務めます。詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/243327350223982/
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【第21回布施緩和ケア研修会(オンライン)】

日時:8/22(土)18:30~20:00
定員:50名程度
対象:医療福祉、介護関係者(地域制限はありません)
タイトル:退院支援から在宅へつなぐ
八尾徳洲会総合病院看護師 松本静香さんが講師を務めます。詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/684482535449610/

【看取りの報告書】Xさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

Xさまのこと
~夫婦の愛の形
病気を診ずして病人を診よ。二人の仲を取り持つのも私たちの役割~

[看取りの報告書]
いつもお世話になっております。
貴科からご紹介いただいたXさまについてご報告させていただきます。

介入当初より、Xさまの希望は「18歳になる愛犬“海ちゃん”の面倒を看るために入院せず、出来るだけ家で過ごしたい」でした。
あまり介入を好まず、介護保険の申請も希望されないまま、必要最低限の訪問回数で病院との併診という形で診療を続けてきました。
徐々にADLが低下する中、私たちは介護用ベッドの導入を提案しましたが、ヘルニアがある海ちゃんの腰の負担となるからベッドは入れない、とXさま。
生活の中心は海ちゃんでした。

やがて腫瘍熱、腹満及び、疼痛増強などの諸症状が出現する状況の中、「海ちゃんを残しては逝けない。だから、病院にも行きたくない」という気持ちが強く、自宅での療養継続を希望。
また旦那さまに対しては、「私の死を受け止めて、一人で生きていく準備をして」と言い続けられました。

旦那さまはXさまの状態を受容はされているもののどのように接していいのか分からずにいるように見受けられましたので、私たちは旦那さまとXさまの間を取り持つような形での支援を続けました。
そしてXさまは「夫と海ちゃんが良いと言ってくれるなら、家で一緒にいたい」と気持ちを吐露されました。

その日を境に旦那さまは覚悟を決められ、意識が遠のくXさまの寝衣交換やオムツ交換、そして夜には一緒に寝て、手を握り続ける。
その姿は寂しそうではありましたが、夫婦の愛が垣間見られました。
そして退院後約5ヶ月。旦那さまと海ちゃんが見守る中、安らかに永眠されました。
ご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
介入当初、Xさまは「私はまだ元気だから、訪問診療はいらないわよ」とおっしゃっていました。
しかし病状からは急速に容態が変化する可能性があったため、「旦那さまの安心のため」という名目で介入したいとお伝えしたところ、「○ちゃん(夫)は、本当に何も出来ない。私が体調壊したら、うろたえるばかりだから、○ちゃんのためにお願いします」とご了承いただきました。

旦那さまは寡黙で、愛情表現が不器用な方のように見受けられました。
ご夫婦の間にはお子さまはおらず、愛犬(18歳、海ちゃん)を我が子のように可愛がっておられました。
病気の進行と共に身体的精神的苦しみが増えていく中で、その苦しみをわかってもらえないと嘆くXさま。
一方、何かをしてあげたいけどどうしたらいいのかわからない旦那さま。
私たちは、その間を取り持つように関わりを続けていきました。
そして私たちの援護射撃のように、緩和剤になってくれたのが海ちゃんでした。

他者(ヘルパーさん)の介入を拒むXさまが寝たきりの状態になったとき、どこで療養するのか大きな決断を迫られました。
その時、Xさまは「〇ちゃん、海ちゃんが良いって言ってくれるなら家で一緒にいたい。」と、旦那さまにゆだねました。
そこから旦那さまはやる気スイッチが入ったかのように、オムツ替えや着替えをし、夜はXさまと海ちゃんと川の字で添い寝をされるなど、最期の時を有意義に過ごされていました。

最期の時は「先生、あかん、呼吸が止まったわ」と。
旦那さまの寂しさと、そして、しっかり妻を見送った夫としての強さを感じた瞬間でした。

訪問診療は、日常生活の中に診察があります。
病気を診ることだけでなく、患者さまとご家族様を看ていくことが、私たちの大切な役割なのです。

【看取りの報告書 バックナンバー】
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情報収集が苦手!という方へ~患者さまを理解するための方法~

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

先日、新人看護師から「情報収集ってどうするといいですか?」と質問を受けました。
確かに私も新人の時、情報収集には苦労した経験があります。
看護師の方なら、おそらくみなさんが通った道ではないでしょうか。

看護業務を行う上で、“一番”と言っても過言ではない大切な事、それが患者さまの情報収集。
もちろん、看護や医療だけでなく、ビジネスや日常生活においても情報収集は大切ですよね。

そもそも、「情報収集」って何でしょうか。
言葉の意味は、「資料として利用できる情報を探し集めること」ですが、看護においては
「看護、ケアをする上で必要な情報を探し集めること」ではないかと私は考えます。

しかし、やみくもに情報を集めても、その情報がきちんと活かされません。
情報を集める前に、まずは軸となるテーマ・目的を決めましょう。

看護の世界の軸となるテーマ・目的は、「どのような疾患、病態、症状、検査、治療、看護を必要としているのか」。
もちろん、身体的な面だけではなく、精神的、社会的、スピリチュアルな面でも同様です。

新人看護師さんも、ここまでは理解していると思います。
だから必死になって、情報を得ようとメモを取り続けます。
でもすべての情報を集めようとすると、時間はいくらあっても足りないし、全てを把握するのは非常に困難です。
その挙げ句、「情報を集めること」が目的となってしまったり、情報を集め過ぎて、何が大切なのかわからない…なんてことに。
目的が漠然としているから、今、そのときに必要な情報が何なのか、わからなくなってしまうのです。

そこでヒントになるのが、直近の記録の中の『A /P』に書かれている内容だと私は考えます。
なぜなら、そこには多くのヒントが書いてあるからです。

今、患者さんがどのような状態であるのか(アセスメント)、
どのような治療を行い(プラン)、
その結果(評価)どうなのか。
今後に繋げる課題は何なのかがを手がかりにすると、継続治療・看護に必要な情報が得られます。

そのために、日々の看護記録は大切なのです。
そこが充実していると、必然的に求められている情報収集すべき内容が見えてくるはずです。

看護記録については過去に

●看護記録作成が苦手!という方へ 【POSとSOAP形式】

看護記録作成が苦手!という方へ 【POSとSOAP形式】

●なぜあなたの看護記録は伝わらないのか?看護師・川邉綾香が分析する「5つの理由」~続・看護記録作成が苦手!という方へ~

なぜあなたの看護記録は伝わらないのか?看護師・川邉綾香が分析する「5つの理由」~続・看護記録作成が苦手!という方へ~

でもお話したので、ぜひご覧ください。

【まとめ:今からでもできる情報収集の方法】

*直近の記録(医師・看護記録)を読み、何が問題なのか、現状を理解する。
その理解のための情報収集を行う。そして、自分が何をすべきなのかを考える。

*申し送りで自分が得ている情報が足りているのか、過不足を確認する。

*医療はチームで行っているので、わからないことは医師や先輩看護師・同僚との情報交換を行い、タイムリーかつ患者さんにとって、安心できるケアに繋げることを目的とする。

とは言うものの、簡単なことではないと思います。
知識がなければどのような情報が必要なのかも検討がつきません。
書籍・医学雑誌から情報を得て、知識(疾患、病態、症状、検査、治療)を増やすこと、常に学び続ける姿勢は重要です。

こうしてアセスメント、プランを読んで、普段から5-10分程度の情報収集ができていれば、情報処理能力が養われ、情報収集にかかる時間を短縮できます。
そして、短縮したことで得た時間を、患者さまと共に過ごす時間にあてられたら、とても素敵だと思いませんか?

まずは、日頃から学んで知識を増やし、目的をもって看護記録を読み、短時間かつ的確な情報収集を行うこと。ぜひ、挑戦してみてください。

動画でもご紹介しています。ぜひご覧ください。

第7回ELC東大阪学習会をオンライン開催しました

かわべクリニック看護師の川邉綾香は、エンドオブライフ・ケア協会認定ファシリテーターとして、かわべクリニックを中心に東大阪地区で医療・看護・介護に携わるメンバーと共に、意見交換や学習会を定期的に開催しています。

新型コロナウイルスの流行に伴い、集まって学ぶ機会が制限され、医師会館で緩和ケア研修会を開催することは難しくなりました。
一方、終息するまで待機していると緩和ケアの学びの機会が減少し、それがゆくゆくはがん患者さまにとって不利益となります。

「出来ない理由を考えることは簡単。だからこそ、前向きに物事を進められないかと何らかの方法を考えることが大切ではないか」

この言葉を合言葉に、「東大阪プロジェクト」メンバーで協議を重ね、ようやく、先日5月28日(木)に「第7回ELC東大阪学習会」を、オンライン会議システム「zoom」上で開催することができました。

テーマは、基本に立ち返り、「苦しむ人への援助と5つの課題」から反復と沈黙。
事前の募集を大きく上回る23名の参加(オンライン上は18名)をいただきました。

エンドオブライフ・ケア協会の学習会の「肝」は実践から学ぶこと。
双方向性をいかに実現するかが課題でした。

まず、1対1での反復、沈黙の基礎を受講者と講師という形で練習。
これはzoomそのものと、今日の流れに慣れるという作業になります。
そして、実際の事例を使用しての反復、沈黙へ。
これは想像以上にスムーズに声を出して、体験していただけていました。

学習会終了後、参加者から以下のようなコメントをいただきました。

看護師:
ブレイクしたときに、ファシリテーターがいたので進行がスムーズでした。実際の事例からの逐語録からの考察は、まさにELCが実践から学ぶものであることを実感いたしました。歌詞からの考察には、なるほど…と思いました。小澤先生の歌ネタではありませんが、こうして文字にしておこして音楽も流れて文字を歌詞を追ってゆき、自分のなかで考える時間ができるので、いいなと思いました。ただ、音が小さくて聞こえにくかったのが残念です。

看護師:
テーマが援助的コミュニケーションであったため、本来は相手を前にして学習会をすることが望ましいと思っていたため、どのような学習会になるのか不安であった。しかし、実際に画面を通じで伝わっている感じを体験でき、非常によかったと思う。

介護支援専門員:
自分の日常を見直すことができました。やっているつもり、でもできていないなと振り返ることができました。意識し続けるためにも、繰り返し練習する必要があると思いました。参加の環境が悪く(子どもが騒いでいたので)顔も出せず、講義中も飛んでしまい、失礼しました!

看護師:
オンラインでの研修でもロールプレイを行う対応が、それなりに効果があった。感情を込めて援助者役、患者役を行ってはみたが、感覚は何度も行っているので理解はしているが初めての人はどこまで理解が深まるかは少し分かりにくいかなと思った。

介護支援専門員:
死に直面した方に死にたいと、言われたら黙り込んで何を言ってあげればいいのかと考えてしまっていたけどご本人が言われたことをそのまま言い返してあげるだけで気持ちを分かってくれた、と思って頂けるなら実践していこうと思った。

医学生(6年生):
今後、このような場面には何度も出会い、そのときにかける言葉が見当たらなくて悩むことがあるだろうと思っていましたが、今回の学習会で学んだことを実践していけば相手との距離も少しは縮まっていくのではないかと思いました。

介護支援専門員:
講義中心だと思い油断していました。指名後の発言 個別での自己紹介など、ただ聞き取るだけの学習会ではなく参加することがたくさんあり、これからの可能性を感じました。 有意義な時間でした。

運営についてのフィードバックとして下記のようなご意見をいただきました。

・今回はオンラインでしたが、オンラインだからこそあまり積極的でないような方も参加しやすいのではないかと感じました。初めて参加させていただきましたが、実際に現場に出たときにためになることばかりでとても勉強になりました。

・参加型の勉強会で、実際に練習させてもらえて良かったです。正和先生や、綾香さんの声も聞きやすく、説明もわかりやすかったです。

・参加者への配慮と、誠実さ、伝えていきたいという熱意が伝わってくる学習会でした。優しい雰囲気が参加しやすさに繋がっていると思います。スライドは共有画面で共有すると見やすいかもしれませんが、講師の方の動きなどが見えるので、ビデオで全体を写すのもよかったです。

私たちは、この学習会に参加していただいた方に、何か一つでも「お土産」を持って帰ってほしいと願っています。
明日からの実践につながるリアルな研修となるよう、今後も工夫を重ね、より充実した学習会の開催を目指してまいります。

次回の第8回ELC東大阪学習会は、8月6日を予定しています。お申込み方法は本ブログやフェイスブックにてご案内いたします。

みなさまのご参加をお待ちしております。