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『できる看護師シリーズ』
看護記録(SOAP)が書けないあなたに!
(3)実施内容は“O”じゃないんです!

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

看護記録(SOAP)を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録(SOAP)の実践例を紹介するこのシリーズ。
第1回「今日の看護の目的は何!?」
第2回「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!」に続き、
第3回は「実施内容は“O”じゃないんです!」がテーマです。

【事例3】
Cさま 77歳女性 息子との二人暮らし
慢性心不全 関節リウマチ 肺塞栓症 冠攣縮性狭心症
ここ数カ月、徐々に食事摂取量が低下し、寝たきり状態。
かかりつけ医院の受診も困難となり、訪問看護師から依頼があり、訪問診療へ移行。


タイトルにも挙げているように、実施内容はOではありません。
なぜ、こんなにもOに書いてしまうのか?
それは、“事実”と“意見”を区別できていないからです。

事実は客観的情報、つまりOであり、意見は考えなのでアセスメントに記載します。

「報告あるある」ですが、申し送りを聞いていると、「その報告は、患者さんや家族さんが言っていたの?それともあなたが思っていることなの?」と“事実”と“意見”を区別して話せていない人がいます。
これも練習です。
しっかりと、区別して記載するようにしましょう。

この症例のように慢性期の場合、どこまでどのような治療をするのか、その判断は難しいです。
そこで大切なことは、日頃からの「ACP:人生会議」です。
いつでも誰でもができるACP。
今回の場合は、「できるだけ家で過ごさせてあげたい」という意向を確認した訪問看護師により、在宅医療に切り替わりました。
介入前後での体調の変化、経過を診つつ、今後の説明、そしてまたACPを繰り返す。
息子さんひとりに決断を委ねるのではなく、チームで支える医療・介護であることが伝わる記録が求められると考えます。

【看護記録(SOAP)が書けないあなたに!事例を通して学ぶ】
(1)今日の看護の目的は何!?
(2)抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!
(3)実施内容はOじゃないんです!
(4)もっとアセスメントを深めなさい!(Coming Soon)
(5)初回訪問で見えてくる患者像(Coming Soon)

【皮膚ケア緩和ケア講演会・第6回東大阪プロジェクト】
日時:令和3年5月8日(土)18:00~20:00
場所:オンライン
定員:300名
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
話題提供:皮膚ケア・緩和ケア
第一部:18:00から
皮膚科医が伝えたい!ちょっぴり残念な褥瘡ケア
札幌皮膚科クリニック 院長 安部正敏 先生
第二部:19:00から
訪問看護師が伝えたい!ちょっぴりホットな緩和ケア
かわべクリニック 看護師 川邉綾香 先生
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