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      医療法人綾正会かわべクリニック

      内科・緩和ケア内科・呼吸器内科

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『できる看護師シリーズ』
看護記録(SOAP)が書けないあなたに!
(3)実施内容は“O”じゃないんです!

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

看護記録(SOAP)を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録(SOAP)の実践例を紹介するこのシリーズ。
第1回「今日の看護の目的は何!?」
第2回「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!」に続き、
第3回は「実施内容は“O”じゃないんです!」がテーマです。

【事例3】
Cさま 77歳女性 息子との二人暮らし
慢性心不全 関節リウマチ 肺塞栓症 冠攣縮性狭心症
ここ数カ月、徐々に食事摂取量が低下し、寝たきり状態。
かかりつけ医院の受診も困難となり、訪問看護師から依頼があり、訪問診療へ移行。


タイトルにも挙げているように、実施内容はOではありません。
なぜ、こんなにもOに書いてしまうのか?
それは、“事実”と“意見”を区別できていないからです。

事実は客観的情報、つまりOであり、意見は考えなのでアセスメントに記載します。

「報告あるある」ですが、申し送りを聞いていると、「その報告は、患者さんや家族さんが言っていたの?それともあなたが思っていることなの?」と“事実”と“意見”を区別して話せていない人がいます。
これも練習です。
しっかりと、区別して記載するようにしましょう。

この症例のように慢性期の場合、どこまでどのような治療をするのか、その判断は難しいです。
そこで大切なことは、日頃からの「ACP:人生会議」です。
いつでも誰でもができるACP。
今回の場合は、「できるだけ家で過ごさせてあげたい」という意向を確認した訪問看護師により、在宅医療に切り替わりました。
介入前後での体調の変化、経過を診つつ、今後の説明、そしてまたACPを繰り返す。
息子さんひとりに決断を委ねるのではなく、チームで支える医療・介護であることが伝わる記録が求められると考えます。

【看護記録(SOAP)が書けないあなたに!事例を通して学ぶ】
(1)今日の看護の目的は何!?
(2)抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!
(3)実施内容はOじゃないんです!
(4)もっとアセスメントを深めなさい!(Coming Soon)
(5)初回訪問で見えてくる患者像(Coming Soon)

【皮膚ケア緩和ケア講演会・第6回東大阪プロジェクト】
日時:令和3年5月8日(土)18:00~20:00
場所:オンライン
定員:300名
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
話題提供:皮膚ケア・緩和ケア
第一部:18:00から
皮膚科医が伝えたい!ちょっぴり残念な褥瘡ケア
札幌皮膚科クリニック 院長 安部正敏 先生
第二部:19:00から
訪問看護師が伝えたい!ちょっぴりホットな緩和ケア
かわべクリニック 看護師 川邉綾香 先生
◇facebookはこちらです◇
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

「それ報告?!」って言われた経験はありませんか?

2021.03.24

こんにちは。看護師の川邉綾香です。
今回は看護師が行う「報告」について、例を挙げて考えていきたいと思います。

ある新人看護師がいました。
昨年の春に看護学校を卒業し、右も左も分からなかったところから約1年が経ち、ようやく看護業務にも慣れてきた様子。
患者さまへの訪問前にはきちんと予習も怠らない真面目な彼女。
今日の訪問は、ウロストミー(尿路ストーマ)を造設して退院された 80歳男性・独居です。

彼女(新人看護師)からの報告
「昨日、息子さんと役所に行って、書類は2カ月後に届くそうです。
ウロストミートラブルなく、尿も1400mlは出ています。
明日、A病院受診されます。」

では、どのような報告が必要なのでしょうか?

できる看護師の報告
本人さんが、「昨日、朝から息子と役所に行ってきたで。身体障害者の手帳は11月頃に届くみたい。そこからまた役所に行って、給付券の申請をしないとダメみたい。役所の仕事だから時間かかるな。尿漏れもないし、固定ベルトの調整もできているし、大丈夫やで」と言っていました。
息子さんは帰られたようで、明日の受診は1人で行かれます。
受診のために、ストマ交換物品を一緒に準備して、紹介状と持参してもらうように説明しました。

この違いがわかりますか?全く違いますよね。
この報告から患者さま像が浮かびましたか?
どのような人が、どのように生活しているのでしょうか?
この後の流れはどうなりますか?
どんなケア・看護が必要ですか?

看護記録が苦手な人がいるように、報告が苦手という人も多くいます。
医師や先輩看護師に報告するのは今でも緊張するし、「慣れるなんて夢のまた夢…」と思っている人もいるでしょう。
しかも、一生懸命報告したにも関わらず、「聞いていない」と言われてしまったことはありませんか?
相手にとって、記憶に残るような報告をしなければなりません。
といっても、ダラダラ報告してはいけません。

では、どうしたらいいのでしょうか?
以前、記事にした「報告についての記事」も参照ください。

▶シンプルかつ的確な報告ができる!「I-SBARC」を活用しましょう

報告の目的は「患者さまのために、継続的により良い医療・看護・ケアを提供すること」です。
今回、私の伝えたいことは、忘れられない記憶に残るような報告をしてみよう!ということです。

急性期医療はチームで行うことが多く、一人の患者さまに対して多数で関わります。
したがって、報告、記録においても一人の目ではなく数人でカバーし合えます。

一方、訪問看護の場合は、一人で看護に行くことが多いです。
一人で看て聴いて、判断して、実施する。
そこで、大切なのが『報告力』なのです。

報告力で大切なことは、実際に訪問していなくても『映像として浮かぶような報告』かつ、『何を考えたのかを伝えられる力』です。

伝え方のコツ!
状況、出来事、思案・気付きを順序立てて話せると、忘れられない印象に残る報告になります。

●まずは、状況と出来事を伝える。
ここでは、聞き手の頭の中に絵が思い浮かぶように話すとよい。
特に初回訪問の場合の訪問後の報告などは、登場人物(患者さまや家族さま)の具体性が必要。

●ディテールを出し続け、そして、セリフを5-7割入れる。
会話(セリフ回し)や頭の中のセリフを入れるなどである。

●そして、まとめとなる思案、気付きを伝える。

さぁ、あることに気付きませんか?
そう!これって、看護記録のSOAPと同じ構造なのです!!

看護記録が書けるようになると、自然と報告上手になります。
反対に、報告上手だと記録もスムーズに書けるようになります。

報告が苦手な人は、まずは看護記録を書いて、頭の中を整理してから報告するのも一つかもしれませんね。
報告中に突っ込まれたことは、記録において必ず書き残さないといけないことなのです。
アドバイスを2度受けないようにするためにも、看護記録、報告内容、どちらも振り返る訓練を続けていきましょう!

今日のブログの出だしを読むだけで、同じ新人看護師でもその人の個性が垣間見えませんでしたか?
実際、会ったこともないのに彼女のことが映像として思い浮かびませんでしたか?
大切なことは、相手の頭の中を支配すること。

これはブログも同じなんです。
状況、出来事が映像として思い浮かぶように、そして、思案・気付きが加わった内容になっていることにお気づきでしょうか。

今後もお楽しみに♪

【皮膚ケア緩和ケア講演会・第6回東大阪プロジェクト(ハイブリッド形式)】
日時:5/8(土)18:00~20:00
定員:会場 100名(東大阪市文化創造館小ホール)
オンライン 300名
対象:どなたさまでも(地域・職種に制限はありません)
話題提供:皮膚ケア・緩和ケア
第一部:18:00から
「皮膚科医が伝えたい!ちょっぴり残念な褥瘡ケア」
札幌皮膚科クリニック 院長 安部正敏 先生
第二部:19:00から
「訪問看護師が伝えたい!ちょっぴりホットな緩和ケア」
かわべクリニック 看護師 川邉綾香 先生
詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/776380529952393
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【申し込みはこちら】

【看取りの報告書】AGさまのこと

クリニックでは、患者さまが最期の時間を過ごされたご様子を「看取りの報告書」としてまとめています。

今までかわべクリニックがお見送りをした患者さまの「看取りの報告書」を、担当看護師の思い出と共にご紹介していきたいと思います。

AGさまのこと
諦めではない、覚悟に変わるとき
~日常、仕事、治療と緩和ケア、全てが重なり合うトータルサポート~

いつもお世話になっております。AGさまについてご報告させていただきます。

初回訪問時から、ご本人とご家族の『苦しみ』が大きい、それが印象的でした。
苦しみに対してどのように支えるか。
それが私たちクリニックの役割だと感じ、まずはじっくり話を聴くことにしました。
そして会社社長で社会的地位のあるAGさまがするべき事や短中期的な希望を叶えるべく、主病院との併診に努めました。

どこまでも可能な限り治療したいという希望に反して、徐々にPSが低下する。
そのような状況の中、毎日短時間だけでも仕事を行うことがAGさまの尊厳を守ると考えた奥さまは、それを懸命に支えておられました。

貴院での最後の受診を終えた帰りの車内で、AGさまは奥さまに「後のことは頼んだ」とお話をし、奥さまは覚悟されたようでした。
翌日診察にお伺いすると明らかに病状は進んでおり、奥さまからは「私たちには残された者がすべきこともあるので、予後を教えてください」と。
『看取りのパンフレット』を用いて数日であることをお伝えしました。
そして、事前見学していた緩和ケア病院ではなく、自宅で最期まで過ごすことを選ばれました。

疼痛に対しては、フェンタニルテープを開始して症状緩和。
ご自宅には多くの方がお見舞いに来られ、最期は奥さまとご家族さまに見守られる中、安らかに永眠されました。
AG家にとって貴院との繋がりは強く、大きな支えだったと感じております。
ご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い致します。

[ケアを振り返って]
人にはそれぞれ役割がある。
在宅診療をしていると、その方の担ってきた役割が見えてきます。

人生これからという時、突如としてがんと宣告される。
彼もその一人でした。

AGさまのご自宅は大きく立派で、壁には表彰状も飾っており、人生の功績そのものでした。
ご本人より「病名を告げられた時はショックでした。でもここで負けてたまるか!という思いで治療を続けていきますので、仕事ができるような体調管理をお願いします」
そして、奥さまより、「まだ現役で働いているので、会社で診察をして頂きたい」と言われました。

仕事をしながら抗がん剤治療を行っていたAGさまは、治療直後で倦怠感や食欲不振などの副作用が出現しているにも関わらず、ビシッときまったスーツ姿で社長の椅子に座る。
病気であることを隠しているのではなく、社長としての役割を果たして仕事している。
その姿がとても眩しく感じられました。

しかしながら、病気の進行と共に、諸症状が出現。
「思うように働けない自分」「後継への焦り」「社長の象徴であったスーツ、でも、体形が変化して着られない悲しみ」を訴えられるようになりました。
また奥さまも「ここまで会社を大きくした主人だから、病気に勝てるはず」と願う毎日。
彼が築いてきたもの、支えているものは大きく、全てを整理する時間が必要でした。

そのような時間を確保してもらうにはどうしたらいいのか?
症状緩和を行うだけでなく「AGさまらしさ」についてクリニックでも話し合い、「聴く」ことに専念。
毎日のように、気持ちや考えを吐露し続けたことで、AGさまの心の変化がありました。
それが「後のことは頼んだ」という言葉でした。
奥さまは、気丈に、でも声を震わせながら「最期まで夫をしっかりと支えます。それが私の役割です」
私たちも最期まで支えることを約束しました。

私が大切だと思うこと。
それは、人が持っている力を信じることです。
もちろん、医療者として受容へ導く手助けが必要なこともあるとは思います。
でも、本来人が持っている力、レジリエンスを信じて、自分の心の声と向き合うまで待つことが大切だと思います。
私たちは、レジリエンスをそっと支えられる存在でありたい。
そう願っています。

【看取りの報告書 バックナンバー】
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「多職種連携研修会全体会」で事例報告を行いました

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

私たちは東大阪プロジェクト「出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える~穏やかなエンディングを」の一環として、ACP(アドバンス・ケア・プランニング)や緩和ケアに関する講演を行っています。

今回は、東大阪市在宅医療・介護推進事業が主催する「第8回多職種連携研修会全体会(オンライン)」にて事例報告をさせていただきました。
参加者は、医師18名、歯科医師9名、薬剤師14名、看護師20名、保健師22名、介護支援専門員64名、社会福祉士21名、東大阪市4名などの総勢209名でした。

テーマは「コロナ禍における多職種連携」。

はじめに各領域からの現状報告。
どの職種も新型コロナ感染症に対して創意工夫を行い、不安を抱えながらも患者さまと真摯に接していることが伝わりました。

次に、「新型コロナウイルス感染症の余波〜病院?在宅?自由に選ぶことのできない看取り場所〜」と題し、事例報告をさせていただきました。

この続きは動画でご覧ください!

伝えたかったのは「やってやれないことはない」ということ。
これは、私の大好きなドラマ『半沢直樹』で登場した言葉からの引用です。

私たちが関わる人生の最終段階の苦しみに対して、解決ができることがあれば解決しなければなりません。
たとえば、痛みなどの症状は緩和させることが重要です。
症状緩和が不十分だと、穏やかには過ごせません。

しかし、どれだけ解決を目指してもできないこともあります。
それはまだ生きていたい、死にたくないといったスピリチュアルな苦しみです。

そのような苦しみを前に、無力さを感じることがあるかもしれません。
逃げたくなるかもしれません。
でも私たちに、やってやれないことはないのです。

チーム一丸となって、苦しむ人への支えになることはできるのです。
ひとりで抱え込まずに、顔の見える関係を築き、支え合う “多職種連携”を、今後も行なっていきます。

後半はテーマをもとに地域包括単位でのグループワークを行いました。
パネルディスカッション、事例報告の感想、困っていることを生の声として情報共有し合えました。

“多職種連携”を実現させるためには、このような研修会で顔の見える関係性を築き、地域で関わることが必要です。
これは、クリニックだけではなし得ることではありません。

今回は、介護支援専門員の多忙さ、悩みが特に印象に残りました。
職種間で情報量の差があっては、良い連携はできません。
ICTを用いた情報の共有をもっともっと充実させねばなりません。
まずは、相手の話を聴き、私たちにできることを考えていきます。

東大阪プロジェクト
出会うことで人が動き出し、ともに未来を変える
~穏やかなエンディングをみんなで~

【縁起でもない話をしよう会・第7回東大阪プロジェクト(オンライン)】
日時:4/10(土)18:00~19:30
定員:30名程度
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
<前半>
話題提供:社会福祉士という仕事
講師:社会福祉士 田中宏幸 先生(ELC認定ファシリテーター)
<後半>
話題提供を受けての語り合いの時間。
5名程度のグループとなり、自由に縁起でもない話をしていただけます。
▼詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/185341479613994
▼お申し込みは下記からでも出来ます
https://88auto.biz/higashiosaka/touroku/entryform6.htm
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【皮膚ケア緩和ケア講演会・第6回東大阪プロジェクト(ハイブリッド形式)】
日時:5/8(土)18:00~20:00
定員:会場 100名(東大阪市文化創造館小ホール)
オンライン 300名
対象:どなたさまでも(地域・職種に制限はありません)
話題提供:皮膚ケア・緩和ケア
第一部:18:00から
「皮膚科医が伝えたい!ちょっぴり残念な褥瘡ケア」
札幌皮膚科クリニック 院長 安部正敏 先生
第二部:19:00から
「訪問看護師が伝えたい!ちょっぴりホットな緩和ケア」
かわべクリニック 看護師 川邉綾香 先生
詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/776380529952393
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

【縁起でもない話をしよう会・第8回東大阪プロジェクト(オンライン)】
日時:6/5(土)18:00~20:00
定員:30名程度
対象:どなたさまでも(地域制限はありません)
<前半>
話題提供:小説家が死を物語にする時
講師:小説家 仁木英之 先生
<後半>
話題提供を受けての語り合いの時間。
5名程度のグループとなり、自由に縁起でもない話をしていただけます。
▼詳細については、以下記事をご参照ください。
https://www.facebook.com/events/2848413692148091
▼お申し込みは下記からでも出来ます
https://88auto.biz/higashiosaka/touroku/entryform9.htm
◆くわしくは、ここをクリックしてチラシでご確認ください◆

『できる看護師シリーズ』
看護記録(SOAP)が書けないあなたに!
(2)抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!

こんにちは。看護師の川邉綾香です。

看護記録(SOAP)を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録(SOAP)の実践例を紹介するこのシリーズ。
第1回「今日の看護の目的は何!?」に続き、
第2回は、「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!」をテーマにお届けします。

【事例2】
Bさま 84歳男性 妻との二人暮らし 肺癌末期
肺癌に対して、積極的な治療はしておらず。痛みもなく、ほとんど臥床生活。トイレ移動は自立。予後1-2カ月。

習慣付けのために、自分の書いた記録に、自分でツッコミを入れて、読みやすい記録か確認しましょう。
記録も訓練です。
訓練を積み重ねると記録が楽しくなります。

次回は
(3)実施内容はOじゃないんです!
をお届けします。

【看護記録(SOAP)が書けないあなたに!事例を通して学ぶ】
(1)今日の看護の目的は何!?
(2)抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません!
(3)実施内容はOじゃないんです!(Coming Soon)
(4)もっとアセスメントを深めなさい!(Coming Soon)
(5)初回訪問で見えてくる患者像(Coming Soon)